【生殖中心基因檢測(cè)】通用性卵泡成熟刺激方案

生殖中心基因檢測(cè)導(dǎo)讀

最近，試管嬰兒和體外授精過程中所采用的受控卵巢刺激方案經(jīng)過了不斷的調(diào)整。這些調(diào)整可以可以簡(jiǎn)化和優(yōu)化體外受精的結(jié)果。佳學(xué)基因，一家專為生殖中心提供精子、卵細(xì)胞遺傳信息分析及生殖障礙基因解碼評(píng)估機(jī)構(gòu)，結(jié)合國(guó)際研究和臨床研究進(jìn)展，介紹了一種簡(jiǎn)化的控制性卵巢過度刺激方案（COH），它結(jié)合了超短閃光GnRH激動(dòng)劑/GnRH拮抗劑方案的優(yōu)點(diǎn)和個(gè)性化定制的排卵觸發(fā)方式和時(shí)機(jī)，以在改善IVF結(jié)果的同時(shí)消除嚴(yán)重的OHSS。

在有嚴(yán)重卵巢過度刺激綜合征（OHSS）風(fēng)險(xiǎn)的患者中，GnRH激動(dòng)劑（GnRHa）可觸發(fā)卵泡最終成熟。而對(duì)于獲得≥20個(gè)卵母細(xì)胞的患者，建議先凍存所有卵泡，然后采用冷凍-解凍-胚胎移植（ET）的策略；對(duì)于獲得少于20個(gè)卵母細(xì)胞的患者，在取卵后3天（ET日）重新評(píng)估患者是否有早期中度OHSS癥狀。如果沒有出現(xiàn)OHSS的早期癥狀，則移植一個(gè)胚胎，患者注射1500iu的HCG。在出現(xiàn)早期中度OHSS跡象的情況下，建議凍存所有卵泡。

對(duì)于沒有嚴(yán)重OHSS風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議在取卵前同時(shí)給予GnRHa和標(biāo)準(zhǔn)劑量的hCG（5000-10000單位）三種不同模式。標(biāo)準(zhǔn)hCG劑量與GnRHa（雙觸發(fā)）同時(shí)使用，在正常反應(yīng)患者取卵前35-37小時(shí)，可改善卵母細(xì)胞/胚胎質(zhì)量和體外受精結(jié)果。GnRHa 40 h和在取卵前34 h標(biāo)準(zhǔn)hCG（雙觸發(fā)）分別提供給盡管COH反應(yīng)正常但最終卵泡成熟異常的患者。與hCG單觸發(fā)相比，周期雙觸發(fā)可顯著提高收獲的卵母細(xì)胞的數(shù)量，卵母細(xì)胞數(shù)量占在給藥當(dāng)天直徑>10 mm和>14 mm的卵泡數(shù)量的比例更高，MII卵母細(xì)胞數(shù)量和每次取回卵母細(xì)胞中MII卵母細(xì)胞的比例更高，與之相應(yīng)的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)量顯著增加。對(duì)反應(yīng)差的患者應(yīng)在取卵前34小時(shí)給予標(biāo)準(zhǔn)hCG劑量與GnRHa（雙觸發(fā)）相結(jié)合，以克服黃體早熟現(xiàn)象，同時(shí)獲得高成熟卵母細(xì)胞。

佳學(xué)基因生殖技術(shù)介紹

控制性卵巢過度刺激（COH）被認(rèn)為是體外受精-胚胎移植（IVF-ET）成功的關(guān)鍵因素，因?yàn)樗軌颢@得多個(gè)健康的可受精卵母細(xì)胞，因此，多個(gè)是與單胚胎移植相對(duì)而言的。COH通常包括聯(lián)合給藥促性腺激素和促性腺激素釋放激素（GnRH）類似物；兩種最常用的方案是長(zhǎng)GnRH激動(dòng)劑（GnRHa）抑制方案和多劑量GnRH拮抗劑（GnRHant）COH方案。與激動(dòng)劑相比，使用GnRH-ant的優(yōu)勢(shì)主要包括降低嚴(yán)重卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的發(fā)生率，但在比較妊娠率時(shí)，不同的生殖機(jī)構(gòu)所得到的機(jī)構(gòu)相互矛盾。此外，GnRHant周期的規(guī)劃仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)，使用聯(lián)合口服避孕藥（COCs），使反應(yīng)周期可預(yù)計(jì)并使周期同步化，會(huì)顯著降低妊娠率，刺激持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，促性腺激素消耗量更高。

近年來，臨床上出現(xiàn)了一些新的、更好用的改進(jìn)方案，其中超短的flare-GnRHa/GnRHant方案以及hCG和GnRHa聯(lián)合給藥的不同方式和時(shí)機(jī)對(duì)IVF結(jié)果的影響最為顯著。

超短GnRHa/GnRHant閃電刺激方案

超短flare GnRHa/GnRHant方案協(xié)議最近被引入COH方案中，它具有使用GnRHant的所有優(yōu)點(diǎn)，包括不會(huì)發(fā)生雌激素過低癥，治療時(shí)間短和促性腺激素使用量低。此外，它允許調(diào)整周期，并在各種困情況下獲得成功的效果，包括反應(yīng)不佳、胚胎質(zhì)量差或反復(fù)IVF失敗的患者。除此之外，該方案還為重度OHSS患者的卵泡成熟提供了保護(hù)，保留了對(duì)OHSS高風(fēng)險(xiǎn)患者采用GnRH取代hCG的方案，以促使卵泡的最終成熟。

在該方案中，在經(jīng)期2-5天開始使用COCs，連續(xù)7天。促性腺激素釋放激素（如曲普瑞林0.1毫克/天）在COCs停止后3天開始，兩天后開始促性腺激素（僅FSH制劑）。在不同的方案中（固定方案或者是靈活方案），開始使用GnRHant，并持續(xù)到觸發(fā)最終卵母細(xì)胞成熟之日。在開始使用GnRHant當(dāng)天，LH被添加到僅含有FSH的注射液中。

當(dāng)大多數(shù)的排卵前卵泡的直徑達(dá)到17毫米時(shí)，卵泡最終成熟過程被觸發(fā)，對(duì)于大于14毫米的排卵前卵泡來說，最好E2水平與的比率低于100微克/毫升。所有患者應(yīng)在取卵后第二天開始接受黃體酮黃體支持。

最后卵泡成熟觸發(fā)

最近，臨床實(shí)踐中采用了不同的促排卵模式和時(shí)間安排，使用GnRHa、hCG，或兩者兼而有之，以救黃體期，改善可能發(fā)生嚴(yán)重OHSS的患者的生殖結(jié)果，或者提高一般IVF人群或卵泡最終成熟異?；颊叩穆涯讣?xì)胞/胚胎產(chǎn)量和質(zhì)量。

為了消除嚴(yán)重的早期OHSS以及建立無OHSS生殖中心的目標(biāo)，在控制性超排卵中使用GnRHa觸發(fā)已成為一種常用的工具。在比較hCG和GnRHa觸發(fā)對(duì)IVF處理周期后不同卵泡成熟變量的影響時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，獲得的卵母細(xì)胞數(shù)量、成熟卵母細(xì)胞百分比和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)量要么是基本一樣，要么是顯示GnRHa觸發(fā)更優(yōu)。

這些優(yōu)點(diǎn)與GnRHa觸發(fā)后觀察到的周期中間FSH峰值出現(xiàn)有關(guān)。后者確保顆粒層上LH受體的充分補(bǔ)充，并合成透明質(zhì)酸基質(zhì)，從而促進(jìn)積卵丘細(xì)胞的膨脹和分散，使卵母細(xì)胞卵丘細(xì)胞團(tuán)游離到竇液中。此外，在研究LH或hCG激活LH受體的下游效應(yīng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)LH對(duì)AKT和細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)蛋白激酶（ERK1/2）磷酸化有較大影響，參與顆粒細(xì)胞增殖、分化和存活，而hCG則能產(chǎn)生較高的細(xì)胞內(nèi)cAMP，從而刺激類固醇生成（孕酮生成）。

根據(jù)上述解碼結(jié)果，GnRHa與hCG觸發(fā)劑結(jié)合，最終觸發(fā)卵泡成熟的方案被應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，不同的給藥方式和時(shí)間安排應(yīng)針對(duì)不同的IVF患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

通用方案不同階段的設(shè)計(jì)原理

避孕藥——超短閃電方案

超短GnRHa/GnRHant閃電刺激方案包括在月經(jīng)期的第2-5天開始使用COCs，至少持續(xù)至少7天。COCs預(yù)處理一方面可以產(chǎn)生更好的同步反應(yīng)，使得周期可以預(yù)期，刺激持續(xù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，促性腺激素消耗量增加，并可能導(dǎo)致妊娠率降低。在GnRH拮抗劑方案中，COCs預(yù)處理的有害影響與妊娠原成分對(duì)子宮內(nèi)膜的潛在負(fù)面影響或COCs誘導(dǎo)的低內(nèi)源性LH水平有關(guān)，它們對(duì)卵母細(xì)胞的受精能力或子宮內(nèi)膜容受性產(chǎn)生有害影響。

關(guān)于COCs中的妊娠素成分的有害影響。最近，在卵母細(xì)胞供體中使用抗雄激素COCs（drospirenone，cyprotrone acetate）被證明與使用雄激素COCs的供體相比，顯著提高了卵母細(xì)胞的產(chǎn)量，并且與未經(jīng)COCs預(yù)處理的供體的卵母細(xì)胞產(chǎn)量相當(dāng)。在調(diào)整供者年齡和促排卵中使用的FSH總劑量后，差異也保持不變。

試管嬰兒反復(fù)失敗——什么時(shí)候使用？

對(duì)于試管嬰兒中人工授精失敗的患者，應(yīng)在COCs治療期間結(jié)合宮腔鏡檢查和子宮內(nèi)膜取樣，需要在超短短GnRH-ag/GnRH-ant方案的前期進(jìn)行，可以提高移植成功率和臨床妊娠率，從常規(guī)體外受精周期的25%提高到42%。
超短閃電GnRH激動(dòng)劑刺激早期卵泡期內(nèi)源性FSH釋放，不會(huì)同時(shí)產(chǎn)生雄激素水平的有害升高或黃體挽救，這是收集卵泡募集。此外，OCPs預(yù)處理可以抑制GnRH激動(dòng)劑使用前的FSH而不會(huì)減弱FSH信號(hào)，因此不會(huì)影響卵泡對(duì)GnRH激動(dòng)劑閃光的反應(yīng)。此外，由于COC預(yù)處理會(huì)減弱LH信號(hào)，從而防止GnRH激動(dòng)劑誘導(dǎo)的卵泡雄激素早期升高以及隨后血清孕酮水平升高的不利影響[17]，所有接受GnRH激動(dòng)劑flare方案的患者都應(yīng)接受COC治療。

COCs預(yù)處理COCs與微劑量flare方案相結(jié)合，這種方案已經(jīng)對(duì)反應(yīng)不佳的患者的使用已經(jīng)有近30年的歷史，與其他各種COH方案相比，COCs預(yù)處理COCs和微劑量flare方案改善循環(huán)的各種參數(shù)，取消率降低。這可能是由于耀斑效應(yīng)克服了COCs對(duì)內(nèi)源性促性腺激素的抑制，以及上述對(duì)卵母細(xì)胞能力或子宮內(nèi)膜容受性的有害影響。

GnRH拮抗劑可以立即抑制LH，提高囊胚的質(zhì)量

用促性腺激素釋放激素（GnRH）激動(dòng)劑觸發(fā)濾泡最終成熟，對(duì)于可能產(chǎn)生OHSS的高?；颊?，采用超短促性腺激素釋放激素（GnRH-ag/GnRH-ant）方案，可作為一種可行的選擇[8]。在超短GnRH-ag/GnRH ant-COH方案開始時(shí)，每天連續(xù)給藥3次GnRH-a激動(dòng)劑，不會(huì)干擾GnRH激動(dòng)劑在COH周期結(jié)束時(shí)觸發(fā)最終卵母細(xì)胞成熟的能力，也不會(huì)影響IVF結(jié)局。

這說明，在使用超短GnRH-ag/GnRH-ant 的COH的患者中，hCG、GnRHa或兩者都可能觸發(fā)卵泡最終成熟。

有發(fā)生嚴(yán)重OHSS風(fēng)險(xiǎn)的患者，即血清E2水平迅速升高；E2峰值超過2500 pg/mL；和/或出現(xiàn)大量中等大小卵泡[20]，如果提供了GnRHa，為卵泡最終成熟提供了觸發(fā)因素。對(duì)于獲得≥20個(gè)卵母細(xì)胞的患者，建議先凍存所有胚胎，然后再采用解凍-胚胎移植（ET）策略。

如果提取的卵母細(xì)胞少于20個(gè)，患者應(yīng)在OPU后第二天開始使用雌二醇和孕酮進(jìn)行強(qiáng)化黃體支持，在取卵后3天（ET日）再次評(píng)估早期中度OHSS的癥狀（子宮/卵巢周圍液體的出現(xiàn)反映腹水的超聲征象，和/或血藥濃度>40%的Hct水平）。強(qiáng)化黃體支持包括每天4mg戊酸E2，結(jié)合50 mg孕酮IM，400 mg微粉化孕酮陰道片分兩次服用，900毫克微粉化黃體酮軟凝膠陰道膠囊，或180毫克微粉化孕酮陰道凝膠分兩次使用。

如果沒有出現(xiàn)OHSS的早期癥狀，則移植一個(gè)胚胎，并指示患者注射1500 IU的HCG。通過推遲3天（GnRHa觸發(fā)后5天），黃體得到挽救，黃體中孕酮水平極高，合理的妊娠率，沒有患者出現(xiàn)嚴(yán)重的OHSS。此外，通過推遲hCG給藥，我們實(shí)際上為80%的先天性高?；颊咛峁﹉CG，這些患者不應(yīng)發(fā)展為嚴(yán)重的早期OHSS，同時(shí)避免給“真正的”20-26%有發(fā)展嚴(yán)重早期OHSS風(fēng)險(xiǎn)的患者服用hCG。

在出現(xiàn)早期中度OHSS跡象的情況下，建議采用凍結(jié)所有胚胎的政策。

無嚴(yán)重OHSS風(fēng)險(xiǎn)的患者-建議在取卵前同時(shí)給予GnRHa和標(biāo)準(zhǔn)劑量的hCG（5000–10000單位）三種不同的方式，以改善卵母細(xì)胞和胚胎的數(shù)量和質(zhì)量，以及隨后的IVF周期結(jié)果。黃體支持僅包括黃體酮，其形式為200毫克微粉化孕酮陰道片分兩次使用，600毫克微粉化孕酮軟凝膠陰道膠囊分三次服用，或90毫克微粉化孕酮陰道凝膠每天一次。

與僅采用hCG觸發(fā)組相比，標(biāo)準(zhǔn)hCG劑量與GnRHa（雙觸發(fā)）相結(jié)合，在正常應(yīng)答者患者取卵前35-37小時(shí)，可以獲得更多的卵母細(xì)胞，成熟卵母細(xì)胞和冷凍保存的胚胎數(shù)量，從而顯著增加植入，臨床妊娠率和活產(chǎn)率以及接受至少一個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎的患者數(shù)量，

GnRHa 40 h和標(biāo)準(zhǔn)hCG在OPU（雙觸發(fā)）前34 h分別提供給兩組盡管COH反應(yīng)正常但最終卵泡成熟異常的患者，即在hCG給藥當(dāng)天，每個(gè)直徑為14 mm的優(yōu)勢(shì)卵泡的卵母細(xì)胞數(shù)量較低（<50%）；和獲取的卵母細(xì)細(xì)胞中，那些成熟/中期II（MII）卵母細(xì)胞比例低的患者。在兩組中，與僅用hCG觸發(fā)相比，在雙觸發(fā)后，患者獲得的卵母細(xì)胞數(shù)量顯著增加，在hCG給藥當(dāng)天，取回的卵母細(xì)胞數(shù)占直徑>10 mm和>14 mm的卵泡數(shù)的比例更高，MII卵母細(xì)胞數(shù)和每次取回卵母細(xì)胞數(shù)的MII卵母細(xì)胞比例更高，，高質(zhì)量胚胎數(shù)量顯著增加。該方案基于這樣一個(gè)假設(shè)，即通過延長(zhǎng)排卵觸發(fā)與OPU和GnRHa觸發(fā)之間的時(shí)間，同時(shí)誘導(dǎo)FSH激增，“雙觸發(fā)”可以克服顆粒細(xì)胞功能、卵母細(xì)胞減數(shù)分裂成熟或卵丘擴(kuò)張方面的任何現(xiàn)有損害。

對(duì)于反應(yīng)不良的患者，應(yīng)在取卵前34小時(shí)同時(shí)使用標(biāo)準(zhǔn)hCG劑量和GnRHa（雙觸發(fā)）。在反應(yīng)不良者中，未被注意到的一個(gè)主要問題是觀察到黃體生成過早排卵的高患病率。這可以通過早期觸發(fā)最終卵泡成熟來克服，同時(shí)獲得接近15-16毫米的卵泡大小，并縮短觸發(fā)和OPU之間的持續(xù)時(shí)間。然而，由于縮短hCG啟動(dòng)和獲取卵母細(xì)胞之間的時(shí)間間隔可能會(huì)降低成熟卵母細(xì)胞的百分比，在OPU前34小時(shí)給予雙觸發(fā)（hCG和GnRHa）可進(jìn)一步提高卵母細(xì)胞的取回?cái)?shù)量，使卵泡數(shù)量大于10 mm，而用提高成熟卵母細(xì)胞的比例。

COCS	combined oral contraceptives
COH	controlled ovarian hyperstimulation
ET	embryo transfer
GnRHa	GnRH agonist
hCG	human chorionic gonadotropin
IVF	in vitro fertilization
OHSS	ovarian hyperstimulation syndrome