國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)兒童血液病、惡性腫瘤相關(guān)
12個(gè)病種診療規(guī)范（2021年版）的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕249號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生健康委：
為進(jìn)一步提高兒童血液病、惡性腫瘤診療規(guī)范化水平，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，按照《關(guān)于進(jìn)一步擴(kuò)大兒童血液病惡性腫瘤救治管理病種范圍的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕107號(hào)）要求，我委組織國家兒童醫(yī)學(xué)中心（北京兒童醫(yī)院）開展了兒童血液病、惡性腫瘤相關(guān)12個(gè)病種的診療規(guī)范制修訂工作，形成了相關(guān)病種診療規(guī)范（2021年版）?，F(xiàn)印發(fā)給你們（可在國家衛(wèi)生健康委網(wǎng)站醫(yī)政醫(yī)管欄目下載），請結(jié)合臨床診療實(shí)際參照執(zhí)行。
兒童顱外惡性生殖細(xì)胞腫瘤診療規(guī)范 (2021年版)
一、概述
惡性生殖細(xì)胞腫瘤(Malignant Germ Cell Tumors，MGCTs) 來源于原始生殖細(xì)胞在胚胎發(fā)育時(shí)期由卵黃囊沿腸系膜遷移到 生殖腺的過程中。根據(jù)發(fā)病部位，兒童MGCTs可分為顱內(nèi)、性腺 內(nèi)、顱外性腺外三大類。其中性腺內(nèi)MGCTs賊常見于睪丸和卵巢， 顱外性腺外MGCTs多位于中線部位，常見原發(fā)部位依次包括骶尾 部、縱隔、頸部、腹膜后等。兒童顱外MGCTs可發(fā)生于任何年齡， 發(fā)病部位異質(zhì)性較強(qiáng)，與年齡有一定相關(guān)性，青春期兒童好發(fā) 部位以睪丸、卵巢為主，嬰幼兒常見于骶尾部、腹膜后等處。 兒童MGCTs采取多學(xué)科協(xié)作的臨床綜合治療模式，需要外科、內(nèi) 科、影像科、病理科、營養(yǎng)科等多專業(yè)共同參與。通過對手術(shù) 技術(shù)的不斷完善，手術(shù)前后化療方案的優(yōu)化改進(jìn)，以及圍手術(shù) 期患者的治療與評估水平的增強(qiáng)，達(dá)到提高療效，改善預(yù)后的 目的。
二、適用范圍
（一）年齡<18歲，未經(jīng)治療的患者；
（三）病理診斷明確，或經(jīng)病史、體格檢查、影像、血清 腫瘤學(xué)標(biāo)志物等方式臨床診斷的顱外MGCTs。
三、診斷
（一）臨床表現(xiàn)
1.骶尾部：嬰幼兒時(shí)期多見，常表現(xiàn)為骶尾部包塊，呈結(jié) 節(jié)狀，質(zhì)地較硬。當(dāng)腫瘤壓迫直腸，可造成便秘、排便困難、 大便呈扁平或長條狀等改變。壓迫尿道可造成排尿滴瀝，費(fèi)力， 直至出現(xiàn)尿潴留，需給予導(dǎo)尿方可排出。部分MGCTs腫瘤位置較 高，大部分瘤體位于骶前，骶尾部外觀常無明顯異常，直腸指 檢有助于發(fā)現(xiàn)骶骨前堅(jiān)硬腫物，合并腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可出 現(xiàn)雙側(cè)或單側(cè)腹股溝微痛性淋巴結(jié)腫大。骶尾部腫瘤可壓迫神 經(jīng)，引起神經(jīng)源性大小便功能障礙，表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁、 大便失禁、便秘等癥狀。
3.卵巢：賊常見癥狀為間斷性腹痛，腫物短時(shí)間內(nèi)即可從 下腹部生長至臍上，腹部可觸及巨大實(shí)性腫物，表面可呈多結(jié) 節(jié)樣改變，質(zhì)地硬，活動(dòng)度較差，部分病例伴有中等至大量腹 水。合并卵巢蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)，出現(xiàn)急性腹痛，嘔吐，下腹部固定壓 痛?；颊吆喜⒛[瘤破裂時(shí)，可出現(xiàn)劇烈腹痛，腹肌緊張，低血 容量休克等表現(xiàn)。
5.縱隔：常因咳嗽、發(fā)熱、氣促等癥狀，進(jìn)行胸部影像學(xué) 檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。對于體積較大的前縱隔腫瘤，由于腫瘤的占 位效應(yīng)，及對氣管、大血管的壓迫，可出現(xiàn)胸痛、胸廓飽滿或 異常隆起等表現(xiàn)。腫瘤壓迫上腔靜脈時(shí)，可出現(xiàn)上腔靜脈壓迫 綜合征，其他還有體質(zhì)量減輕、乳房發(fā)育等表現(xiàn)?？v隔 MGCTs 較易出現(xiàn)淋巴結(jié)及血行轉(zhuǎn)移，賊常見轉(zhuǎn)移部位是肺，其他還包 括縱隔和胸外淋巴結(jié)，肝以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。
（二）病理分型
1.生殖細(xì)胞性腫瘤（Seminomatous GCT），包括精原細(xì)胞 瘤（睪丸），無性細(xì)胞瘤（卵巢）等；
3.混合性惡性生殖細(xì)胞腫瘤（至少包含上述兩種惡性組織成 分）。
（三）輔助檢查
AFP是由卵黃囊分泌的一類糖蛋白，含有卵黃囊成分的 MGCTs患者，其血清AFP常有不同程度升高，可作為診斷、療效 評估及預(yù)后監(jiān)測的參考依據(jù)。
2.影像學(xué)檢查
（2）CT或MR平掃／增強(qiáng)掃描：用于反映腫瘤原發(fā)病灶的部 位、大小、血流情況，對于周圍組織器官的浸潤程度，以及腫 瘤轉(zhuǎn)移灶的評估；
（4）骨掃描：檢測評估骨骼轉(zhuǎn)移情況。
（1）血常規(guī)檢查:血常規(guī)可表現(xiàn)輕至中度貧血，少數(shù)患兒 表現(xiàn)血小板減少，進(jìn)展期患者C反應(yīng)蛋白常有升高；
（3）凝血功能:包括PT、APTT、FIB、D-二聚體等，部分患 者可有APTT延長，F(xiàn)IB降低等異常表現(xiàn)；
（5）聽力檢查:鉑類化療藥物具有耳毒性，對兒童聽力可 產(chǎn)生影響，建議在化療前進(jìn)行聽力檢查。
病理學(xué)活檢：根據(jù)患者耐受情況，可酌情進(jìn)行腫瘤切開活 檢，或診斷性穿刺活檢，獲取標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查。為得到確 切診斷，需注意病理活檢應(yīng)切取足夠數(shù)量的腫瘤組織標(biāo)本。
（四）鑒別診斷
發(fā)生于不同部位的MGCTs應(yīng)注意與該部位其他常見疾病相 鑒別。發(fā)生于睪丸者應(yīng)與橫紋肌肉瘤、畸胎瘤、白血病、睪丸 炎、鞘膜積液、附睪結(jié)核等鑒別；發(fā)生于卵巢者應(yīng)與卵泡生理 性囊腫、黃體血腫、卵巢良性腫瘤、盆腔橫紋肌肉瘤等鑒別； 發(fā)生于骶尾部者應(yīng)與畸胎瘤、脊膜膨出、神經(jīng)源性腫瘤、脂肪 瘤等鑒別；發(fā)生于縱隔者應(yīng)與淋巴瘤、胸腺瘤、脂肪母細(xì)胞瘤 等鑒別；發(fā)生于腹膜后者應(yīng)與神經(jīng)母細(xì)胞瘤、成熟性畸胎瘤、 腎母細(xì)胞瘤等鑒別。
四、分期及危險(xiǎn)度分層
（一）分期
參考美國兒童腫瘤協(xié)作組（Children’s Oncology Group， COG）推薦的兒童惡性生殖細(xì)胞腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)顱外MGCTs 的腫瘤不同原發(fā)部位分別制定分期系統(tǒng)（表1-3）。
（二）危險(xiǎn)度分層
參考COG根據(jù)MGCTs的發(fā)病部位和病理類型，制定對應(yīng)危險(xiǎn) 度分層（表4）。國際惡性生殖細(xì)胞腫瘤協(xié)作組（Malignant Germ cell tumours International Collaborative，MaGIC）推薦的 兒童顱外MGCTs危險(xiǎn)度分層標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)了年齡因素對預(yù)后的影響 （表5）。
五、治療
顱外MGCTs主要采取手術(shù)結(jié)合化療的綜合治療模式，MGCTs 中部分病理類型，如精原細(xì)胞瘤和無性細(xì)胞瘤等對放療較為敏 感。但由于放療對于兒童身體健康及生長發(fā)育方面較多的不良 影響，以及放療后第二腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增加，加之近年來手術(shù) 技術(shù)的不斷完善提高，化療的有效性明顯增加，故本規(guī)范對兒 童顱外MGCTs的放療暫不做推薦。
（一） 手術(shù)治療
手術(shù)完整切除腫瘤，是MGCTs獲得良好預(yù)后的重要基礎(chǔ)。根 據(jù)腫瘤所在的不同部位，其手術(shù)方式及要點(diǎn)也有所差異，按照 腫瘤原發(fā)部位，對于手術(shù)原則建議如下。
2.卵巢：卵巢MGCTs的手術(shù)原則是進(jìn)行患側(cè)附件切除術(shù)，包 括卵巢、輸卵管、生殖靜脈等器官結(jié)構(gòu)，應(yīng)注意輸卵管切除范 圍應(yīng)至距子宮角1cm以內(nèi)，以避免腫瘤殘留及遠(yuǎn)期的輸卵管積水、 異位妊娠等風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中常規(guī)探查雙側(cè)卵巢，對腹盆腔有淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移者行淋巴結(jié)清掃術(shù)，或?qū)梢闪馨徒Y(jié)進(jìn)行切除活檢。術(shù)中收集腹水進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，對受腫瘤侵犯的腹膜及網(wǎng)膜組織， 予以有效切除。術(shù)中必要時(shí)可行快速冰凍病理檢查，確認(rèn)其性 質(zhì)。經(jīng)腹腔鏡手術(shù)切除腫瘤時(shí)，在切除腫瘤及取出標(biāo)本過程中， 應(yīng)避免腫瘤破潰造成腹盆腔播散。腫瘤合并卵巢扭轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)急診 行手術(shù)探查并切除。
3.骶尾部：骶尾部MGCTs常呈浸潤性生長，與周圍組織器官 界限不清，特別是直腸后壁常與瘤體關(guān)系密切，應(yīng)仔細(xì)予以辨 別，手術(shù)過程中注意保護(hù)，避免損傷。術(shù)中注意及時(shí)結(jié)扎骶前 血管，避免大出血，手術(shù)時(shí)常規(guī)沿骶尾關(guān)節(jié)將尾骨完整切除， 并送組織學(xué)檢查。當(dāng)腫瘤位置較高時(shí)，常需經(jīng)下腹-骶尾部聯(lián)合 切口，進(jìn)行腫瘤切除。伴有腹膜后或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，常 規(guī)行淋巴結(jié)清掃術(shù)。
5.縱隔：縱隔MGCTs生長較迅速，與縱隔內(nèi)其他組織粘連浸 潤，并可能累及大血管，根據(jù)腫瘤具體情況及生長部位，采取 側(cè)開胸、前正中開胸或胸腔鏡等方式，完整切除腫瘤，腫瘤包 繞大血管時(shí)，可能分塊切除。
（二）化療
兒童顱外MGCTs化療主要依據(jù)COG制定的方案進(jìn)行化療?；?療方案是參照COG的危險(xiǎn)度分組，COG的危險(xiǎn)度分組不涉及年齡 因素，所以在化療方案中有不同年齡組的區(qū)別。
對于滿足上述要求的患兒在先進(jìn)次手術(shù)（或取病理）后可 行 PEB 方案治療 4 療程，每療程間隔 21 天，完成 4 療程后評估， 腫瘤有效切除者可暫不繼續(xù)治療，注意隨訪；未有效切除腫瘤 者可行第二次手術(shù)治療。第二次術(shù)后腫瘤有效切除者可隨訪， 有殘留病灶的患兒可再行 2～4 療程 PEB 方案化療（表 6），之后再次評估患兒腫瘤情況，必要時(shí)可行第三次手術(shù)治療?；?過程中若發(fā)現(xiàn)腫瘤增大，則停止化療，更換為其他治療方案。
對于滿足上述條件的患兒在先進(jìn)次手術(shù)（或取病理）后可 行C-PEB方案治療4療程，每療程間隔21天，完成4療程后評估， 對于腫瘤被有效切除者可暫不行繼續(xù)治療，注意隨訪；對未完 全切除腫瘤者可行第二次手術(shù)治療。第二次術(shù)后腫瘤被有效切 除者可隨訪，對于有殘留病灶的患兒可再行2療程C-PEB方案化 療（表7），之后再次評估患兒腫瘤情況，必要時(shí)可行第三次手 術(shù)治療?；熯^程中若發(fā)現(xiàn)腫瘤增大，則停止化療，更換為其 他治療方案。
對于滿足上述條件的患兒在先進(jìn)次手術(shù)（或取病理）后可 行 C-PEB 或者 BEP 方案治療 4 療程，每療程間隔 21 天，完成 4 療程后評估，對于腫瘤被有效切除者可暫不行繼續(xù)治療，注意 隨訪；對未有效切除腫瘤者可行第二次手術(shù)治療。第二次術(shù)后 腫瘤被有效切除者可隨訪，對于有殘留病灶的患兒可再行 2 療 程 C-PEB 或者 BEP 方案化療，之后再次評估患兒腫瘤情況，必 要時(shí)可行第三次手術(shù)治療。化療過程中若發(fā)現(xiàn)腫瘤增大，則停 止化療，更換為其他治療方案。C-PEB 方案同前，BEP 方案如下（表 8）。
（三）治療效果評估
根據(jù)國際實(shí)體瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）1.1版，對療效進(jìn)行評估。
1.有效緩解（complete response，CR）：腫瘤病灶有效消 失，所有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的賊小徑線縮小至1 cm以下，血清腫瘤學(xué) 標(biāo)志物降至正常，保持4周以上；
2.部分緩解（partial response，PR）：以治療前為參照， 瘤灶賊大徑至少縮短30%；
4.疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）：腫瘤體積變化介于PR 與PD的標(biāo)準(zhǔn)之間。
六、并發(fā)癥與毒副作用及處理原則
（一）腫瘤相關(guān)并發(fā)癥
1.腫瘤破裂出血:極少數(shù)發(fā)生于腹部及卵巢的MGCTs，可出 現(xiàn)瘤體破裂出血。原因包括腫瘤自發(fā)性破裂，腹部外傷，或診 斷性穿刺活檢等?；颊吲R床表現(xiàn)與出血量、出血速度及出血部 位相關(guān)，瘤體內(nèi)部出血時(shí)可無明顯癥狀或僅有間斷腹痛。腫瘤 被膜破裂出血時(shí)可表現(xiàn)為持續(xù)劇烈腹痛、腹部膨隆伴肌緊張、面色蒼白、還可出現(xiàn)低血容量性休克表現(xiàn)。血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)為 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白進(jìn)行性下降。腹部超聲、CT等檢查提示 腫瘤包膜連續(xù)性中斷、瘤體周圍渾濁積液、腹盆腔大量腹水等。 治療時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測生命體征及腹部情況，對癥使用止血藥物， 有休克表現(xiàn)者予抗休克治療，給予成分輸血或輸注凝血因子等。 如常規(guī)內(nèi)科治療無效，可根據(jù)情況選擇外科手術(shù)或者介入治療 止血。但當(dāng)患兒不能耐受手術(shù)治療時(shí)，如臨床高度懷疑MGCTs， 特別是伴有腫瘤學(xué)標(biāo)志物顯著升高的患者，建議在與家長充分 溝通的前提下，采取搶救性化療，待情況穩(wěn)定后再酌情及時(shí)實(shí) 施診斷性穿刺等有創(chuàng)檢查，而不強(qiáng)求化療前必須獲得病理結(jié)果。
3.尿便潴留：以尿潴留多見，由發(fā)生于骶尾部的MGCTs壓迫 尿道造成，患者初期為排尿滴瀝，腫瘤繼續(xù)進(jìn)展，可于短時(shí)間 內(nèi)出現(xiàn)無法排尿，需行保留導(dǎo)尿，同時(shí)盡快明確診斷，給予化 療以幫助緩解癥狀。
（二）手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥
與瘤體的生長部位、大小、與周圍組織特別是大血管的關(guān) 系，以及手術(shù)醫(yī)師操作相關(guān)。圍手術(shù)期常見的手術(shù)并發(fā)癥包括： 出血、感染、血管損傷、粘連性腸梗阻等。骶尾部腫瘤手術(shù)可 出現(xiàn)直腸損傷，需酌情行縫合修補(bǔ)或結(jié)腸造瘺術(shù)；骶前神經(jīng)叢 受損可導(dǎo)致術(shù)后排尿困難，甚至神經(jīng)源性膀胱，個(gè)別患者需長 期行清潔導(dǎo)尿；縱隔或腹膜后腫瘤手術(shù)如累及淋巴管，可出現(xiàn) 因淋巴瘺導(dǎo)致乳糜胸或乳糜腹，需給予低脂飲食，腸外營養(yǎng)， 嚴(yán)重者需二次手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)。
（三）化療藥物毒副作用
1.肝臟毒性：轉(zhuǎn)氨酶升高：治療前單純 ALT 升高不超過正 常高限的 10 倍者治療可不作任何調(diào)整。ALT 升高超過正常高限 的 10 倍者應(yīng)延遲化療 1 周復(fù)查肝功能，ALT 持續(xù)超過 10 倍者 應(yīng)積極尋找和治療肝功能損傷原因，同時(shí)可以在嚴(yán)密觀察下繼 續(xù)治療。治療期間的單純 ALT 升高，除非明確為非治療相關(guān)性 的升高，僅需觀察不調(diào)整治療。
2.血液副作用
（1）貧血：一般可以通過輸注紅細(xì)胞緩解貧血，血紅蛋白低于 60 g/L 以下必須輸注。
（3）中性粒細(xì)胞缺乏：對預(yù)期會(huì)出現(xiàn)較長時(shí)間粒細(xì)胞缺乏 者可以使用粒細(xì)胞集落刺激因子。
4.腎毒性：如卡鉑、順鉑，可能引起腎毒性。主要為腎小 管損傷。急性損害一般見于用藥后 10～15 d，血尿素氮（BUN） 及肌酐（Cr）增高，肌酐清除率降低，多為可逆性，反復(fù)高劑 量治療可致持久性輕至中度腎損害。目前除水化外尚無有效預(yù) 防本品所致的腎毒性的手段。
七、隨訪
2.治療結(jié)束后復(fù)查頻率。第1年前3個(gè)月，每月復(fù)查一次腫 瘤標(biāo)記物，之后每3個(gè)月復(fù)查腫瘤標(biāo)記物、原發(fā)和轉(zhuǎn)移部位影像 學(xué)；第2、3年，每6個(gè)月復(fù)查一次；第4、5年，每12個(gè)月復(fù)查一 次；5年后建議每12～24個(gè)月復(fù)查一次。隨訪復(fù)查期限至18歲， 之后轉(zhuǎn)入綜合性醫(yī)院繼續(xù)定期進(jìn)行相關(guān)檢查。
八、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)
(一)適用對象
1.年齡<18歲，睪丸、卵巢、骶尾部、腹部、縱隔、頭頸等 部位經(jīng)體格檢查或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫物，伴有血清AFP和 (或)HCG升高的可疑MGCTs初診患者；
(二)納入標(biāo)準(zhǔn)
1.Ⅰ級轉(zhuǎn)診：癥狀及影像學(xué)懷疑MGCTs，如具有以下條件 之一，則建議由區(qū)縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。
(2)初步檢查高度懷疑此類診斷，但醫(yī)院不具備進(jìn)行腫物穿 刺、手術(shù)活檢條件者；
(4)醫(yī)院無兒童腫瘤治療經(jīng)驗(yàn)者。
(1)經(jīng)就診醫(yī)院完成影像檢查、活檢等進(jìn)一步檢查仍無法明 確診斷者(如當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院病理會(huì)診不一致或當(dāng)?shù)夭±砜茻o法 確定診斷)；
(3)出現(xiàn)腫瘤或治療相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，而當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無 相關(guān) 治療經(jīng)驗(yàn)者。
(1)已在省市級醫(yī)院明確診斷、分期、分組，及制定出治療 方案患者，但是，因無兒童患者化療或手術(shù)或放療條件，不能 實(shí)施后續(xù)治療，可轉(zhuǎn)診至具有兒童腫瘤診療條件的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼 續(xù)完成后續(xù)治療、評估、隨訪。
(三)排除標(biāo)準(zhǔn)
1.已明確診斷，且符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，但已參加顱外惡性生殖 細(xì)胞腫瘤相關(guān)臨床研究者；
3.就診的醫(yī)院不具備影像檢查、病理診斷、手術(shù)、化療或 放療等技術(shù)條件，但同級其它醫(yī)院可進(jìn)行者；
附：
表1.兒童睪丸MGCTs分期系統(tǒng)（COG）
表3.兒童性腺外MGCTs分期系統(tǒng)（COG）
表5.兒童顱外MGCTs危險(xiǎn)度分層系統(tǒng)（MaGIC）
表7.C-PEB 化療方案
表9.化療藥物（血液、胃腸肝、腎肺心、腦、神經(jīng)、 聽力）毒性反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)
表1 兒童睪丸MGCTs分期系統(tǒng)（COG）
| 分期 | 臨床病理特征 |
|---|---|
| Ⅰ | 臨床所見、影像學(xué)檢查及病理檢查均提示腫瘤局限于睪丸內(nèi)，經(jīng)高位有效切除， 顯微鏡下切緣陰性；腫瘤包膜無侵犯（腫瘤破潰或穿刺／切開活檢） |
| Ⅱ | 腫瘤包膜受侵犯（腫瘤破潰或穿刺／切開活檢）；陰囊或高位精索（距近端<5 cm） 鏡下病變；睪丸外未見腫瘤累及；腫瘤標(biāo)志物術(shù)后未能依照半衰期規(guī)律性下降至 正常；淋巴結(jié)陰性 |
| Ⅲ | 腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但不累及腹部臟器或擴(kuò)散至腹腔外；多維CT成像淋巴結(jié)短軸 ≥2 cm，或淋巴結(jié)短軸介于1～2 cm，持續(xù)4～6周無緩解 |
| Ⅳ | 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括肺、肝、腦、骨骼等器官 |
表2 兒童卵巢MGCTs分期系統(tǒng)（COG）
| 分期 | 臨床病理特征 |
|---|---|
| Ⅰ | 腫瘤完整切除，包膜未受侵犯；腹水細(xì)胞學(xué)檢查未見惡性細(xì)胞，腹膜表面及網(wǎng) 膜未見病變 |
| Ⅱ | 卵巢腫瘤完整切除，但術(shù)前曾行活檢；腫瘤包膜受侵犯；經(jīng)腹腔鏡切除的>10 cm 的腫瘤；腫瘤分塊切除；腹水細(xì)胞學(xué)檢查未見惡性細(xì)胞；腹部淋巴結(jié)、腹膜表 面及網(wǎng)膜未見病變 |
| Ⅲ | 腫瘤肉眼殘留或僅行活檢；腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；多維CT成像淋巴結(jié)短軸≥2cm，或 淋巴結(jié)短軸介于1～2 cm，持續(xù)4～6周無緩解；腹水細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞； 腹膜、網(wǎng)膜種植轉(zhuǎn)移；腹膜活檢陽性 |
| Ⅳ | 腫瘤轉(zhuǎn)移至肝實(shí)質(zhì)內(nèi)（肝被膜表面轉(zhuǎn)移歸為Ⅲ期）；或腹腔外臟器轉(zhuǎn)移，包括 肺、腦、骨骼等器官 |
表3 兒童性腺外MGCTs分期系統(tǒng)（COG）
| 分期 | 臨床病理特征 |
|---|---|
| Ⅰ | 腫瘤完整切除，骶尾部腫瘤應(yīng)切除尾骨，顯微鏡下切緣陰性；如腫瘤位于腹腔 或腹膜后，則腹水或沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查應(yīng)為陰性；淋巴結(jié)未受累及 |
| Ⅱ | 腫瘤肉眼切除，鏡下切緣可見殘留；術(shù)前、術(shù)中曾行活檢或有包膜破裂的病理 證據(jù)；腹水或沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查陰性；腹腔、盆腔、縱隔等處淋巴結(jié)未受累及 |
| Ⅲ | 腫瘤肉眼殘留或僅行活檢；淋巴結(jié)可見轉(zhuǎn)移；多維CT成像淋巴結(jié)短軸≥2 cm， 或淋巴結(jié)短軸介于1～2 cm，持續(xù)4～6周無緩解 |
| Ⅳ | 遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移，包括肝臟、腦、骨、肺等器官 |
表4 兒童顱外MGCTs危險(xiǎn)度分層系統(tǒng)（COG）
| 分期 | 卵巢 | 睪丸 | 性腺外 |
|---|---|---|---|
| Ⅰ | 低危 | 低危 | 中危 |
| Ⅱ | 中危 | 中危 | 中危 |
| Ⅲ | 中危 | 中危 | 高危 |
| Ⅳ | 高危 | 中危 | 高危 |
表5 兒童顱外MGCTs危險(xiǎn)度分層系統(tǒng)（MaGIC）
| 危險(xiǎn)度 | 部位 | COG分期 | 年齡（歲） |
|---|---|---|---|
| 低危 | |||
| 睪丸 | Ⅰ | 任何 | |
| 卵巢 | Ⅰ | 任何 | |
| 性腺外 | Ⅰ | 任何 | |
| 標(biāo)危1 | |||
| 睪丸 | Ⅱ～Ⅳ | <11 | |
| 卵巢 | Ⅱ～Ⅳ | <11 | |
| 性腺外 | Ⅱ～Ⅳ | <11 | |
| 標(biāo)危2 | |||
| 睪丸 | Ⅱ、Ⅲ | ≥11 | |
| 卵巢 | Ⅱ、Ⅲ | ≥11 | |
| 性腺外 | Ⅱ | ≥11 | |
| 高危 | |||
| 睪丸 | Ⅳ | ≥11 | |
| 卵巢 | Ⅳ | ≥11 | |
| 性腺外 | Ⅲ、Ⅳ | ≥11 |
表6 PEB化療方案
| 藥物 | 途徑 | 劑量 | 天數(shù) | 備注 |
|---|---|---|---|---|
| 博來霉素 （BLEO） | 靜滴﹥10 min |
年齡≥12個(gè)月：15 U/m2 年齡＜12個(gè)月：0.5 U/kg |
d1 | 賊大劑量30U |
| 足葉乙甙 （VP16） | 靜滴4 h |
年齡≥12個(gè)月：100 mg/m2 年齡＜12個(gè)月：3.3 mg/kg |
d1～5 | |
| 順鉑 （CDDP） |
靜滴﹥1 h 靜滴﹥4 h |
年齡≥12個(gè)月：20 mg/m2 年齡＜12個(gè)月：0.67 mg/kg |
d1～5 | 甘露醇治療 |
表7 C-PEB化療方案
| 藥物 | 途徑 | 劑量 | 天數(shù) | 備注 |
|---|---|---|---|---|
| 博來霉素 （BLEO） | 靜滴﹥10 min |
年齡≥12個(gè)月：15 U/m2 年齡＜12個(gè)月：0.5 U/kg |
d1 | 賊大劑量30U |
| 足葉乙甙 （VP16） | 靜滴4 h |
年齡≥12個(gè)月：100 mg/m2 年齡＜12個(gè)月：3.3 mg/kg |
d1～5 | |
| 順鉑 （CDDP） |
靜滴﹥1 h 靜滴﹥4 h |
年齡≥12個(gè)月：20 mg/m2 年齡＜12個(gè)月：0.67 mg/kg |
d1～5 | 甘露醇治療 |
| 環(huán)磷酰胺 （CTX） | 靜滴﹥1 h |
年齡≥12個(gè)月：1.2 g/m2 年齡＜12個(gè)月：40 mg/kg |
d1 | |
| 美司鈉 | 靜點(diǎn) | 40 mg/（kg·d）（CTX 0，3，6，9 h） | d1 |
表8 BEP化療方案
| 藥物 | 途徑 | 劑量 | 天數(shù) | 備注 |
|---|---|---|---|---|
| 博來霉素（BLEO） | 靜滴﹥10 min | 30 U/m2 | d1、8、15 | 賊大劑量30U |
| 足葉乙甙（VP16） | 靜點(diǎn)4 h | 100 mg/m2 | d1～5 | |
| 順鉑（CDDP） | 靜點(diǎn)﹥1 h | 20 mg/m | d1～5 | 甘露醇治療 |
*注：BEP 方案與 PEB 的區(qū)別在于博來霉素增加了第 8 及 15 天，且用量也增加至 30 U/m2 。
表9 化療藥物（血液、胃腸肝、腎肺心、腦、神經(jīng)、聽力） 性反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)
| 0度 | Ⅰ度 | Ⅱ度 | Ⅲ度 | Ⅳ度 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 血液學(xué) | |||||
| 血紅蛋白 （g/L） | ≥110 | 95～109 | ＜95(80～94) | (65～79) | (＜65) |
| 白細(xì)胞 (109 /L) | ≥4.0 | 3～3.9 | 2～2.9 | 1～1.9 | ＜1.0 |
| 粒細(xì)胞 (109 /L) | ≥2.0 | 1.5～1.9 | 1.0～1.4 | 0.5～0.9 | ＜0.5 |
| 血小板 (109 /L) | ≥100 | 75～99 | 50～74 | 25～49 | ＜25 |
| 出血 | 無 | 輕微 | 中度 | 重度 | 威脅生命 |
| 胃腸道（包括肝臟） | |||||
| 惡心、嘔吐 | 無 | 輕微惡心；無需治 療 | 嘔吐需補(bǔ)液治 療 | 不能進(jìn)食，需 鼻飼或腸外營 養(yǎng) | 危及生命，需 緊急治療 |
| 腹瀉 | 無 | 短暫（2天）；與基 線相比，大便次數(shù) 增加每天＜4次 | 能耐受（ >2 天）；與基線相 比，大便次數(shù) 增加4～6次 | 與基線相比， 大便次數(shù)增加 ≥7次；需治療 | 血性腹瀉；危 及生命，需緊 急治療 |
| 膽紅素 | ≤1.25× N* | 1.26～2.5×N* | 2.6～5×N* | 5～10×N* | ＞10×N* |
| 血清轉(zhuǎn)氨酶 | ≤1.25× N* | 1.26～2.5×N* | 2.6～5×N* | 5～10×N* | ＞10×N* |
| 口腔黏膜炎 | 無 | 無癥狀或輕微；無 需治療 | 中度疼痛或潰 瘍、不影響經(jīng) 口進(jìn)食；需調(diào) 整飲食 | 潰瘍、重度疼 痛；影響經(jīng)口 進(jìn)食 | 危及生命，需 緊急救治 |
| 便秘 | 無 | 輕度 | 中度 | 腹脹 | 腸麻痹 |
| 泌尿系統(tǒng) | |||||
| BUN（mmol/L） | ≤7.14 | 7.50～14.28 | 14.64～21.42 | >21.42 | 癥狀性尿毒 癥 |
| 肌 酐 （μmol/L） | 無異常 | 1～1.5N* | 1.5～3.0N*或 基線值 | 3～6N*或＞3 倍基線值 | ＞6N* |
| 蛋白尿 | 無 | 尿蛋白+，24小時(shí) 尿蛋白≥ N* ～ 1.0g | 尿液中蛋白質(zhì) / 肌酐比值 0.5～1.9 | 尿液中蛋白質(zhì) /肌酐比值＞ 1.9 | - |
| 血尿 | 無 | 無癥狀；僅為臨床 或診斷所見；無需 治療 | 有癥狀，需導(dǎo) 尿管或膀胱清 洗 | 大量血尿，需 治療 | 危及生命，需 緊急救治 |
| 肺毒性（并登記胸片所見） | |||||
| 呼吸困難 | 無 | 中度活動(dòng)時(shí)呼吸 短促 | 少量活動(dòng)時(shí)呼 吸短促 | 休息時(shí)呼吸短 促 | 危及生命，需 緊急治療 |
| 心臟 | |||||
| 心律、心率 | 正常 | 竇性心動(dòng)過速， （依據(jù)年齡） | 單灶性早搏 | 多灶性早搏 | 嚴(yán)重心律不 齊 |
| 功能 | 正常 | 無癥狀，有異常體 征 | 短暫心動(dòng)功能 不全無需治療 | 有癥狀的心功 能不全、需治 療 | 充血性心衰 |
| 皮膚 | |||||
| 皮膚 | 無異常 | 紅斑、色素沉著 | 水泡、瘙癢、 干性脫皮 | 濕性脫皮、潰 瘍 | 剝脫性皮炎 壞死 |
| 神經(jīng)系統(tǒng) | |||||
| 神志 | 清醒 | 短暫嗜睡 | 嗜睡時(shí)間＜50﹪ | ≥50﹪時(shí)間嗜 睡 | 昏迷 |
| 周圍神經(jīng) | 正常 | 感覺異常/或腱反 射減退 | 嚴(yán)重感覺異常 或輕度無力 | 不能耐受的感 覺異常或顯著 運(yùn)動(dòng)障礙 | 癱瘓 |
| 聽力損傷 | 無 | 26 ≤ PTA ≤ 40 dBHL； 或8 kHz聽閾位于 26～40 dB HL | 41≤PTA≤55 dB HL； 或8 kHz聽閾 位 于 41 ～ 55 dB HL | 56≤PTA≤70 dB HL； 或8 kHz聽閾 位于56～70 dB HL | 71≤PTA≤90 dB HL； 或8 kHz聽閾 位 于 71 ～ 90 dB HL |
(責(zé)任編輯：佳學(xué)基因)
