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【佳學(xué)基因檢測(cè)】?jī)和矢窈奔?xì)胞組織細(xì)胞增生癥診療規(guī)范 (2021年版)

朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥( Langerhans cell histiocytosis, LCH)是兒童組織細(xì)胞疾病賊常見(jiàn)的類型, 目前被認(rèn)為是一種髓系來(lái)源的炎性腫瘤性疾病,CD207 (langerin)陽(yáng)性的組織細(xì)胞形成肉芽腫樣病變

國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)兒童血液病、惡性腫瘤相關(guān)
12個(gè)病種診療規(guī)范(2021年版)的通知


發(fā)布時(shí)間: 2021-05-13 來(lái)源: 醫(yī)政醫(yī)管局
 

國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021249號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生健康委:

為進(jìn)一步提高兒童血液病、惡性腫瘤診療規(guī)范化水平,保障醫(yī)療質(zhì)量與安全,按照《關(guān)于進(jìn)一步擴(kuò)大兒童血液病惡性腫瘤救治管理病種范圍的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函2021107號(hào))要求,我委組織國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心北京兒童醫(yī)院)開(kāi)展了兒童血液病、惡性腫瘤相關(guān)12個(gè)病種診療規(guī)范制修訂工作,形成了相關(guān)病種診療規(guī)范(2021年版)?,F(xiàn)印發(fā)給你們(可在國(guó)家衛(wèi)生健康委網(wǎng)站醫(yī)政醫(yī)管欄目下載),請(qǐng)結(jié)合臨床診療實(shí)際參照?qǐng)?zhí)行。

兒童朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥診療規(guī)范 (2021年版) 



一、概述 


 朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥( Langerhans cell histiocytosis, LCH)是兒童組織細(xì)胞疾病賊常見(jiàn)的類型, 目前被認(rèn)為是一種髓系來(lái)源的炎性腫瘤性疾病,CD207 (langerin)陽(yáng)性的組織細(xì)胞形成肉芽腫樣病變伴局部炎性 細(xì)胞浸潤(rùn)為 LCH 的病理特點(diǎn),可累及全身各個(gè)臟器,以皮膚、 骨骼、肺和垂體多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)異質(zhì)性強(qiáng),可表現(xiàn)為從自限 性的皮疹或單個(gè)骨破壞到危及生命的多臟器損害。MAPK 通路 的異常激活與本病的發(fā)生密切相關(guān),約占 LCH 患兒的 85%, 尤其是 BRAF V600E 突變見(jiàn)于 60%左右的 LCH 患兒。
 

 二、適用范圍 


滿足 LCH 確診指標(biāo)的患兒。 
 

三、診斷 


(一)臨床表現(xiàn)

LCH患者臨床癥狀由于受累器官多少和部位的不同差異 很大,幾乎任何器官均可受累。

1.骨破壞:骨骼為L(zhǎng)CH賊常見(jiàn)受累部位,可見(jiàn)于70%以上 的LCH患者,任何骨骼均可受累,但以扁平骨受累較多見(jiàn)。 顱骨的溶骨性病變賊典型,椎骨、下頜骨、肋骨、骨盆骨和近端長(zhǎng)骨是典型的易受累部位。病變可由局部磕碰誘發(fā),伴 有疼痛,常伴有周?chē)浗M織受累。骨受累可能產(chǎn)生嚴(yán)重不可 逆的并發(fā)癥,如眶骨受累引起視力損害或眼球突出,乳突受 累引起傳導(dǎo)性耳聾,頜骨受累引起牙齒缺失以及椎骨受累引 起的脊髓麻痹等。一些顱面骨(如眶骨、顳骨、乳突、顴骨、 上下頜骨和其他顱底骨等)病變以及外耳道病變與中樞神經(jīng) 系統(tǒng)受累有較高的相關(guān)性,這些特殊部位即被稱為“中樞神 經(jīng)系統(tǒng)危險(xiǎn)部位”。

2.皮疹:皮疹亦為常見(jiàn)癥狀,近50%的患者于起病早期 出現(xiàn),主要分布于軀干、頭皮和耳后。皮疹在疾病不同階段 可有各種各樣的表現(xiàn),包括紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)、瘀點(diǎn)、囊泡、 結(jié)痂的斑塊和脂溢樣病變,也可以存在生殖器或腹股溝區(qū)域 的潰瘍性損傷。皮疹觸摸時(shí)有棘手感,脫痂后可留有色素脫 失的白斑。各期皮疹可同時(shí)存在,常成批出現(xiàn),此起彼伏。

3.淋巴結(jié)病變:通常為微痛性淋巴結(jié)腫大,頸部、腹腔、 腹股溝、腋下或腹腔等部位的淋巴結(jié)受累較為常見(jiàn)。

4.肝臟病變:LCH肝臟受累是一個(gè)潛在進(jìn)展的過(guò)程,硬化 性膽管炎是特征性表現(xiàn),通??蛇M(jìn)展為膽汁性肝硬化,因此, γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)升高是一個(gè)敏感的早期標(biāo)志物。

5.脾受累:表現(xiàn)為脾腫大,需注意鑒別肝硬化門(mén)脈高壓 引起的脾腫大。

6.血液系統(tǒng)異常:血液系統(tǒng)受累表現(xiàn)為血常規(guī)兩系或兩 系以上減低,可有嚴(yán)重的貧血和血小板減少,通常見(jiàn)于多系統(tǒng)受累患者。骨髓活檢僅可見(jiàn)到少量CD1a+的朗格罕細(xì)胞。 噬血細(xì)胞綜合征在多系統(tǒng)受累患兒并不少見(jiàn),尤其是伴有發(fā) 熱的患兒,是導(dǎo)致血細(xì)胞減少的機(jī)制之一。

7.肺受累:兒童LCH肺部受累通常是多系統(tǒng)病變的一部分, 臨床表現(xiàn)常不典型,呼吸急促通常是先進(jìn)個(gè)也是少有的臨床 征兆,此外也可表現(xiàn)為咳嗽,呼吸困難,胸腔積液和反復(fù)性 氣胸。典型的影像學(xué)改變?yōu)槟ゲA?、網(wǎng)格樣或囊泡樣間實(shí) 質(zhì)病變,病變后期可出現(xiàn)囊泡性病變?nèi)诤希霈F(xiàn)肺大泡甚至 張力性氣胸等嚴(yán)重病變。

8.中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變:其病變類型主要有兩種。一種為 朗格罕細(xì)胞浸潤(rùn)引起的病變,賊常見(jiàn)的表現(xiàn)為垂體浸潤(rùn),也 可表現(xiàn)為顱內(nèi)占位性病變;另一種為神經(jīng)退行性病變,包括 共濟(jì)失調(diào)、震顫、構(gòu)音障礙、吞咽困難、反射亢進(jìn)等表現(xiàn)。

9.胸腺受累:可以為單純胸腺受累或?yàn)槿矶嘞到y(tǒng)受累 的一部分,通常表現(xiàn)為胸腺腫塊,需與其他縱隔腫塊(尤其 是淋巴瘤)相鑒別。

10.甲狀腺受累:通常為多系統(tǒng)受累表現(xiàn)之一,由于朗格 罕細(xì)胞浸潤(rùn)甲狀腺而引起的甲狀腺功能減退需與下丘腦-垂 體受累所致區(qū)別開(kāi)來(lái)。

11.外耳道分泌物:也是LCH的常見(jiàn)癥狀之一,多呈慢性反 反復(fù)作,對(duì)抗生素不敏感,是由于外耳道皮膚被組織細(xì)胞浸 潤(rùn)所致,查體可見(jiàn)耳道內(nèi)肉芽形成。

12.其他癥狀:如口腔黏膜受累可表現(xiàn)為潰瘍或牙齦腫脹,胃腸道黏膜受累可能引起嘔吐、腹痛、便秘、頑固性腹瀉等, 此外,胰腺、腎臟及輸尿管也可偶爾被累及。

(二)輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)血常規(guī):無(wú)特異性改變,多器官受累者常有中度以 上小細(xì)胞低色素性貧血。合并血液系統(tǒng)受累或脾功能亢進(jìn)的 患兒可出現(xiàn)兩系至三系的血細(xì)胞減少。

(2)血生化:肝臟受累時(shí)可表現(xiàn)為肝功能不良(高膽紅 素血癥,低白蛋白血癥,GGT、堿性磷酸酶及轉(zhuǎn)氨酶升高等)。 合并尿崩癥可出現(xiàn)高鈉、高氯及血滲透壓升高。低蛋白血癥 應(yīng)注意除外腸道受累丟失過(guò)多因素。

(3)尿比重及滲透壓測(cè)定:如尿比重小于1.005,或尿 滲透壓低于200 mOsm/L,則提示垂體后葉受累可能。

(4)骨髓檢查:部分病例有骨髓增生低下,可見(jiàn)組織細(xì) 胞增多,罕見(jiàn)噬血現(xiàn)象。血常規(guī)表現(xiàn)為一系至三系血細(xì)胞減 少或持續(xù)原因不明的發(fā)熱伴CRP升高,需警惕骨髓受累可能, 進(jìn)一步需完善骨髓活檢免疫組化,找到CD1a陽(yáng)性和(或) CD207(即Langerin)陽(yáng)性的朗格罕細(xì)胞明確骨髓受累。

(5)內(nèi)分泌檢驗(yàn):如促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇、 胰島素樣生長(zhǎng)因子1(IGF-1)、生長(zhǎng)激素、性激素、甲狀腺 功能等檢查異常提示垂體或下丘腦受累,另外甲狀腺功能異 常需警惕甲狀腺受累可能。

(6)噬血細(xì)胞綜合征相關(guān)指標(biāo):少數(shù)LCH患者合并HLH,尤其是伴有反反復(fù)熱和血細(xì)胞減低的LCH患者,需完善HLH相 關(guān)指標(biāo),發(fā)熱、脾腫大、血細(xì)胞兩系以上減少,鐵蛋白≥500 μg/L,纖維蛋白原≤1.5 g/L或甘油三酯≥3.0 mmol/L,可 溶性CD25>均數(shù)+2SD,NK細(xì)胞活性減低或缺乏,骨髓、脾臟、 淋巴結(jié)等組織中可見(jiàn)噬血細(xì)胞,以上8條滿足5條標(biāo)準(zhǔn)則考慮 合并噬血細(xì)胞綜合征。

2.影像學(xué)檢查

(1)超聲檢查:典型的肝臟浸潤(rùn)者B超可提示多發(fā)性硬 化性膽管炎表現(xiàn),可見(jiàn)膽囊周?chē)∽儾橛心懝塥M窄和擴(kuò)張, 同時(shí)可出現(xiàn)肝門(mén)淋巴結(jié)增大。局部超聲檢查亦是了解有無(wú)淺 表淋巴結(jié)、胸腺或甲狀腺等部位受累的重要手段。

(2)X線檢查:平片檢查仍是明確LCH骨受累的基本檢查 手段,胸部高分辨CT檢查對(duì)肺受累診斷意義大,平片對(duì)于顳 部、眼眶、下頜和其他顱底骨的受累診斷意義較小,如高度 懷疑上述部位受累需行相應(yīng)的CT檢查。X線檢查在LCH診斷和 療效評(píng)估中具有重要的意義,但由于射線量的限制,應(yīng)盡量 減少并采用低劑量CT。此外,核磁共振在中樞受累的診斷中 意義較大。

(3)骨掃描:主要用于LCH骨髂受累的判斷,對(duì)活動(dòng)性 骨病變意義比較大。

(4)PET-CT檢查:PET-CT可用于判斷惡性腫瘤全身受累 部位,以及化療后了解是否有殘留活動(dòng)性病變,但由于LCH 并非高度增殖高度惡性的腫瘤,臨床需注意PET-CT有可能得到假陰性結(jié)果。

3.功能檢查

(1)肺功能:LCH肺受累時(shí),肺功能常提示小氣道阻塞 性通氣功能障礙,部分患者亦可出現(xiàn)限制或混合性通氣功能 障礙。

(2)聽(tīng)力、視力檢查等:是反映“中樞神經(jīng)系統(tǒng)危險(xiǎn)部 位”受累重要的輔助手段。

4.組織病理檢查

賊常見(jiàn)的活檢部位為皮膚、骨、淋巴結(jié)等,典型病理所 見(jiàn)光鏡下病灶部位可見(jiàn)大量朗格罕細(xì)胞浸潤(rùn),同時(shí)還有嗜酸 性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等不同程度的增生。隨著病 程的進(jìn)展,病灶可呈黃色瘤樣或纖維化,可見(jiàn)局灶性壞死、 出血,并可見(jiàn)含有含鐵血黃素顆粒的巨噬細(xì)胞。免疫組織化 學(xué)染色CD1a、CD207(Langerin)、S-100蛋白、CD68、ATP酶、 α-D-甘露糖酶、花生凝集素陽(yáng)性,電鏡下可找到具有 Birbeck顆粒的組織細(xì)胞與CD207陽(yáng)性意義相同。病理檢查是 確診LCH賊高效的依據(jù),尤其是免疫組化CD1a和(或)CD207 陽(yáng)性是診斷本病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

5.基因檢測(cè)

MAPK通路的相關(guān)基因檢測(cè),如BRAF V600E突變檢測(cè)可以 輔助診斷LCH并在治療過(guò)程中作為微小殘留病的監(jiān)測(cè)手段。 
 

四、診斷 


LCH的診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和病理學(xué)檢查。病理檢查是確診本病賊高效的依據(jù),尤其是免疫組化CD1a和 (或)CD207陽(yáng)性是診斷本病的“金標(biāo)準(zhǔn)”,電鏡下找到具 有Birbeck顆粒的組織細(xì)胞與CD207陽(yáng)性意義相同。BRAF V600E突變有助于LCH的診斷。若臨床和影像學(xué)高度懷疑LCH, 但病變位于特殊部位,如垂體、單個(gè)椎體及齒狀突等,為明 確診斷行活檢術(shù)要權(quán)衡利弊,若不能明確診斷則需要臨床密 切觀察隨診至少6個(gè)月,根據(jù)病情及時(shí)重新評(píng)估做活檢的必 要性以及除外其他惡性腫瘤。 
 

五、鑒別診斷 


LCH可累及幾乎全身各個(gè)臟器,故根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)需 與相應(yīng)系統(tǒng)的疾病相鑒別,鑒別點(diǎn)主要為活檢病理。

1.皮膚病變:LCH患者皮膚病變表現(xiàn)多樣,可表現(xiàn)為斑丘 疹、水皰疹、結(jié)節(jié)樣皮疹及潰瘍等,需與濕疹、脂溢性皮炎、 新生兒紅斑、單純皰疹病毒感染、水痘、幼年黃色肉芽腫病 等相鑒別。

2.骨骼病變:不同部位的骨質(zhì)病變需鑒別的疾病有差異, 如顳骨病變需與慢性中耳炎、乳突炎、膽脂瘤、軟組織肉瘤 等鑒別;眼眶病變則與眶前蜂窩織炎、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、視母 細(xì)胞瘤、脂質(zhì)肉芽腫病等鑒別;顱骨、長(zhǎng)骨和椎骨等部位的 病變?cè)缙谶€需與尤文肉瘤、骨肉瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、霍奇金 病等相鑒別,少數(shù)情況,在幼兒尚需注意與肌纖維瘤病鑒別。 而當(dāng)病變處于晚期或恢復(fù)期,鑒別診斷則更為困難,形成瘢 痕的病變部位LCH細(xì)胞消失,較難通過(guò)活檢手段鑒別。

3.肺部病變:需注意除外某些肺部間實(shí)質(zhì)疾病,如卡氏肺 囊蟲(chóng)肺炎、支原體肺炎、粟粒性肺結(jié)核、結(jié)節(jié)病等;與骨病 變類似,當(dāng)肺部病變進(jìn)展為纖維化或蜂窩結(jié)構(gòu)時(shí),LCH細(xì)胞 消失,較難與其他病因所致囊性肺疾病相鑒別。

4.肝臟病變:肝臟受累主要表現(xiàn)為黃疸、肝功損害、低白 蛋白血癥等,需要鑒別的疾病包括:慢性硬化性膽管炎、代 謝性疾病、肝炎、惡性腫瘤膽道阻塞、先天性膽紅素代謝缺 陷、新生兒血色病等。

5.內(nèi)分泌系統(tǒng)病變:主要為尿崩癥等內(nèi)分泌異常表現(xiàn),需 注意除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞瘤、下丘腦和垂體的其他病 變等。 
 

六、治療及隨訪 


LCH治療原則是根據(jù)不同的受累部位進(jìn)行分組、分層治療; 合理評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整化療方案;注意控制和預(yù)防感 染;長(zhǎng)期隨訪,后遺癥的治療,并及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情反復(fù)。

1.治療前評(píng)估

(1)臨床評(píng)估:①完整病史:采集病史時(shí)需重點(diǎn)關(guān)注發(fā) 熱、疼痛、腫脹、消瘦、厭食、腹瀉、呼吸困難、多飲多尿、 反復(fù)性耳炎、皮疹、活動(dòng)障礙、神經(jīng)系統(tǒng)改變以及香煙煙霧 暴露史等。②體格檢查:除生命體征外,需關(guān)注患兒的生長(zhǎng) 發(fā)育情況、全身皮膚黏膜情況、身體各部位的腫脹或腫物、 外耳道分泌物、牙齒、牙齦、淋巴結(jié)、氣促、呼吸困難、肝 脾大小、腹水以及神經(jīng)系統(tǒng)檢查(視乳頭水腫,顱神經(jīng)異常,小腦功能不良)等。③嚴(yán)格記錄出入量3天。

(2)輔助檢查評(píng)估:①常規(guī)檢查:血尿便常規(guī)、C反應(yīng) 蛋白、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、總蛋白、白蛋白、乳酸脫 氫酶、紅細(xì)胞沉降率、鐵代謝、凝血功能、sCD25、骨髓細(xì) 胞學(xué)檢查、腹部超聲、胸部CT、肺功能檢查、全身骨骼X片、 垂體和頭顱MRI、心電圖、心臟彩超、聽(tīng)力檢查、眼壓、眼 底、視力檢查、BRAF V600E等基因突變檢測(cè)等。②必要時(shí)檢 查:對(duì)于有肝和脾受累、原因不明的血細(xì)胞減少或持續(xù)原因 不明的發(fā)熱患者,需要實(shí)施骨髓活檢,將該樣本行免疫組化 檢查,包括針對(duì)抗CD1a和(或)抗CD207(langerin)染色, 以檢測(cè)LCH細(xì)胞;肺影像學(xué)異常且單純肺受累患兒需有肺活 檢免疫組化結(jié)果證實(shí);椎骨X線異常并可疑椎管內(nèi)占位患者 需通過(guò)脊柱核磁檢查了解局部脊髓情況;由于放射線劑量比 較大,僅在懷疑局部受累時(shí)做顳部CT、眼眶CT、上下頜CT、 頸椎CT了解骨破壞情況;存在內(nèi)分泌異常表現(xiàn)(身材矮小、 生長(zhǎng)落后、多飲、多尿等)患者需行甲狀腺功能、ACTH、皮 質(zhì)醇、IGF-1、生長(zhǎng)激素、性激素等內(nèi)分泌檢查評(píng)估;不明 原因的慢性腹瀉及影響生長(zhǎng)等吸收障礙表現(xiàn)的患者如高度 懷疑LCH,但無(wú)法行其他部位活檢者,需行消化道內(nèi)鏡檢查 及活檢。

2.疾病分組

(1)根據(jù)受累器官數(shù)目分組:①單器官受累組(single system LCH,SS-LCH),包括骨(單發(fā)或多發(fā))、皮膚、淋巴結(jié)、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、脾或少見(jiàn)部位(如胸腺、甲狀 腺等);②多器官受累組(multisystem LCH,MS-LCH),病 變累及一個(gè)以上器官。

(2)根據(jù)有無(wú)“危險(xiǎn)器官”(risk organ, RO)受累分 組。①造血系統(tǒng)受累:可以伴或不伴BM受累,符合以下3條 中的2條及以上:Ⅰ貧血:Hb<100 g/L,嬰兒Hb<90 g/L(除 外缺鐵性貧血);Ⅱ白細(xì)胞下降:<4.0×109 /L;Ⅲ血小板下 降:<100×109 /L。骨髓受累:骨髓涂片中組織細(xì)胞CD1a或 Langerin陽(yáng)性為明確的骨髓受累。骨髓低增生,噬血細(xì)胞增 多,骨髓病態(tài)造血和(或)骨髓纖維化被認(rèn)為是繼發(fā)的現(xiàn)象。 ②脾臟受累:左鎖中線肋下>2 cm。③肝臟受累:右鎖中線 肋下>3 cm和(或)肝功能不良,其中包括低蛋白(<55 g/L)、 低白蛋白血癥(<25 g/L)和(或)組織病理診斷。

(3)按有無(wú)“危險(xiǎn)器官”受累分高危組(RO+組)和低 危組(RO-組)。

3.疾病狀態(tài)評(píng)定及治療反應(yīng)評(píng)估

參考國(guó)際組織細(xì)胞協(xié)會(huì)LCH-III方案(表1、2)。

4.治療方案

對(duì)于單發(fā)骨(除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)危險(xiǎn)部位)受累或單純 皮膚受累患者,可先不予化療,每3個(gè)月評(píng)估,根據(jù)評(píng)估情 況酌情予繼續(xù)觀察或開(kāi)始化療。對(duì)于脊柱受累(如頸椎、胸 椎、腰椎)的單發(fā)骨破壞,易出現(xiàn)脊髓損傷,建議配戴相關(guān) 支具并限制活動(dòng),若合并脊髓受壓需要化療。

(1)一線治療:目前一線化療方案應(yīng)用比較多的是基于 國(guó)際組織細(xì)胞協(xié)會(huì)的LCH-III方案。具體方案如下:誘導(dǎo)治 療1(1~6周):長(zhǎng)春花堿(VBL)6 mg/m2 ,靜脈注射,每周1 次,共6次;醋酸潑尼松(PRED)40 mg/(m2 ·d),口服,足 量4周后2周減停;評(píng)估病情好轉(zhuǎn)可直接進(jìn)入維持治療。誘導(dǎo) 治療2(7~12周):PRED為每周口服3 d,VBL用法不變。

維持治療:VBL每3周1次,PRED每3周口服5 天(劑量和 用法同誘導(dǎo)治療),至總療程1年(部分單系統(tǒng)受累患兒總療 程半年),多系統(tǒng)或有危險(xiǎn)器官受累患兒同時(shí)予6-巰基嘌呤 片(6-MP)口服至療程結(jié)束,劑量50 mg/(m2 ·d)。

治療調(diào)整:①若無(wú)VBL可用長(zhǎng)春新堿(VCR)或長(zhǎng)春地辛 (VDS)代替,VCR1.5 mg/m2 ,賊大量2 mg,VDS 3 mg/m2 , 賊大量4 mg。②6-MP的劑量需根據(jù)患兒具體耐受情況進(jìn)行調(diào) 整。③體重小于10 kg劑量調(diào)整:VBL 0.2 mg/kg,VDS 0.1 mg/kg。

長(zhǎng)春堿的不良反應(yīng)主要包括:神經(jīng)毒性、便秘、輕度血 細(xì)胞減少,靜脈推注外滲后導(dǎo)致局部組織壞死,并在少數(shù)情 況下出現(xiàn)脫發(fā),應(yīng)密切監(jiān)測(cè)所有患者是否出現(xiàn)神經(jīng)病變,與 兒童相比,這種并發(fā)癥更常見(jiàn)于青少年和成人。潑尼松可引 起食欲過(guò)盛和體重增加(幾乎所有的患者)、情緒變化,有 時(shí)還引起高血壓、高眼壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松和肌痛,在應(yīng) 用期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓、眼壓和補(bǔ)充鈣劑。

(2)評(píng)估及分層治療:患兒在化療第6、12、25、52周、 停藥后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年和3年均需行病情評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果酌情調(diào)整治療方案以及了解疾病反復(fù)情況。

(3)二線治療及補(bǔ)救治療:部分難治及反復(fù)LCH患者需 行二線或補(bǔ)救治療,目前缺乏此類患者治療的隨機(jī)對(duì)照研究 數(shù)據(jù),只有病例報(bào)告和小型病例系列研究可指導(dǎo)這些患者的 治療。一些反復(fù)或難治性LCH患兒對(duì)小劑量阿糖胞苷聯(lián)合長(zhǎng) 春花堿和糖皮質(zhì)激素的方案有治療反應(yīng)。同時(shí),克拉屈濱聯(lián) 合大劑量阿糖胞苷已被用于治療難治性高危LCH患者。強(qiáng)化 療緩解率高,但要注意化療后骨髓抑制時(shí)間長(zhǎng),容易導(dǎo)致嚴(yán) 重感染、出血等并發(fā)癥。

(4)造血干細(xì)胞移植:目前在研的國(guó)際組織細(xì)胞協(xié)會(huì)IV 方案正在進(jìn)行關(guān)于異基因造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell transplantation, HSCT)治療難治LCH的多中心 的臨床試驗(yàn)。病例報(bào)告及小型病例系列研究提示,HSCT對(duì)于 難治性高危LCH治療有效。

(5)靶向治療:基于LCH發(fā)病機(jī)制的賊新認(rèn)識(shí),目前已 有多項(xiàng)研究證明了BRAF V600E抑制劑治療難治反復(fù)LCH的有 效性。但目前這些研究的隨訪時(shí)間都很短,大部分患者的隨 訪時(shí)間不足1年,遠(yuǎn)期預(yù)后及不良反應(yīng)尚不確定。臨床使用 需謹(jǐn)慎。

(6)支持治療:化療期間口服復(fù)方磺胺甲噁唑預(yù)防卡氏 肺囊蟲(chóng)肺炎;使用激素期間應(yīng)注意補(bǔ)充鈣劑;化療過(guò)程中合 并骨髓抑制予粒細(xì)胞刺激因子、輸注紅細(xì)胞或血小板治療; 合并缺鐵性貧血的患兒予補(bǔ)充鐵劑治療;對(duì)繼發(fā)尿崩癥的予垂體后葉激素治療。 
 

七、轉(zhuǎn)診條件 


(一)從上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診到下級(jí)或基層醫(yī)院

1.LCH明確;

2.治療方案確定且后續(xù)治療可以在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完成。

(二)從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院

1.擬診LCH但無(wú)法明確診斷;

2.新診斷LCH,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無(wú)治療條件;

3.難治LCH,一線方案治療評(píng)估進(jìn)展,或反復(fù)反復(fù)。
 

附:

表1.LCH疾病狀態(tài)評(píng)定

表2.LCH治療反應(yīng)評(píng)估


表1 LCH疾病狀態(tài)評(píng)定

疾病狀態(tài)    
疾病無(wú)活動(dòng) 治好 所有癥狀體征有效消退
疾病活動(dòng) 好轉(zhuǎn) 癥狀體征及原有病灶好轉(zhuǎn),沒(méi)有新發(fā)病灶
  混合 癥狀體征及原有病灶好轉(zhuǎn),但出現(xiàn)新發(fā)病灶
  穩(wěn)定 原有病灶無(wú)好轉(zhuǎn)及加重,無(wú)新發(fā)病灶
  進(jìn)展 原有癥狀體征或病灶進(jìn)展和(或)出現(xiàn)新發(fā)病灶


表2 LCH治療反應(yīng)評(píng)估

治療反應(yīng)    
良好 治好
好轉(zhuǎn)
NAD
AD-好轉(zhuǎn)
中等 混合
穩(wěn)定
AD-混合
AD-穩(wěn)定
不良 進(jìn)展 AD-進(jìn)展

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