【佳學(xué)基因檢測(cè)】肺癌靶向藥物基因檢測(cè)——北京

正確腫瘤學(xué)基因檢測(cè)導(dǎo)讀：

正確腫瘤學(xué)是一系列策略的綜合體，這些策略依據(jù)腫瘤的生物學(xué)特性來(lái)設(shè)計(jì)賊優(yōu)化的癌癥治療方案。特別地，在非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者群體中，存在著一組公認(rèn)的、具有可操作性的基因組畸變，這些畸變使得患者能夠從靶向治療中顯著獲益。在肺癌領(lǐng)域內(nèi)，表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）的突變和間變性淋巴瘤激酶（ALK）的重排已被深入研究并確認(rèn)為關(guān)鍵的致癌驅(qū)動(dòng)因素。針對(duì)這些驅(qū)動(dòng)因素，酪氨酸激酶抑制劑（TKI）的治療效果已被臨床證明優(yōu)于傳統(tǒng)化療。此外，其他多個(gè)潛在的治療靶點(diǎn)也已被充分表征，相應(yīng)的有效抑制劑已被開(kāi)發(fā)并商業(yè)化，這一進(jìn)展極大地推動(dòng)了NSCLC治療模式的變革。

腫瘤靶向藥物基因檢測(cè)的一般性介紹

肺癌繼續(xù)成為全球范圍內(nèi)癌癥相關(guān)死亡的主要原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年肺癌導(dǎo)致了約180萬(wàn)人的死亡。其中，非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）占據(jù)了所有肺癌病例的約85%，且多數(shù)患者在疾病達(dá)到局部晚期或轉(zhuǎn)移階段時(shí)才被確診。對(duì)于那部分存在可利用基因組變異的NSCLC患者，靶向治療的快速發(fā)展在過(guò)去的二十年里極大地改善了疾病的預(yù)后。

致癌基因依賴(lài)與靶向治療

致癌基因依賴(lài)的概念揭示了某些癌癥在生長(zhǎng)和存活過(guò)程中高度依賴(lài)于特定的基因畸變。靶向治療正是基于這一理論，通過(guò)直接抑制這些致癌蛋白或相關(guān)信號(hào)通路來(lái)實(shí)現(xiàn)治療效果。

BATTLE試驗(yàn)的啟示

BATTLE試驗(yàn)是一項(xiàng)開(kāi)創(chuàng)性的研究，它新穎嘗試對(duì)化療后病情進(jìn)展的NSCLC患者實(shí)施基于生物標(biāo)志物的靶向治療。該試驗(yàn)的結(jié)果表明，通過(guò)正確選擇患者并識(shí)別其藥物敏感性或耐藥性的生物標(biāo)志物，可以顯著提升治療效果。特別地，EGFR的外顯子19缺失或外顯子21 L858R激活突變以及ALK重排被確認(rèn)為重要的致癌驅(qū)動(dòng)因素。在這些情況下，TKI靶向治療展現(xiàn)出了比細(xì)胞毒性化療藥物更為優(yōu)越的療效。

新一代TKI的突破

在EGFR突變型NSCLC患者中，新一代TKI藥物如奧希替尼已展現(xiàn)出顯著的臨床優(yōu)勢(shì)。與先進(jìn)代EGFR抑制劑相比，奧希替尼在延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）方面取得了突破性進(jìn)展。同樣地，在ALK驅(qū)動(dòng)的NSCLC患者中，阿來(lái)替尼也展現(xiàn)出了優(yōu)于克唑替尼的治療效果。這些研究成果促使了連續(xù)多代TKI藥物的監(jiān)管批準(zhǔn)，并確立了它們?cè)谕砥贜SCLC一線(xiàn)治療中的標(biāo)準(zhǔn)地位。

NSCLC的分子多樣性與檢測(cè)技術(shù)

NSCLC的分子驅(qū)動(dòng)因素極為復(fù)雜多樣，涉及多個(gè)基因的基因組畸變。盡管一些變異較為罕見(jiàn)且難以通過(guò)常規(guī)篩查方法發(fā)現(xiàn)，但基于下一代測(cè)序（NGS）技術(shù)的新型分子檢測(cè)方法為這些變異的檢測(cè)提供了可能。這些技術(shù)不僅提高了檢測(cè)的靈敏度和正確性，還降低了成本并提高了效率。因此，隨著分子診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步和靶向藥物的持續(xù)開(kāi)發(fā)整合，NSCLC的正確治療前景將更加廣闊。

肺癌靶向藥物基因檢測(cè)科普的目的

肺癌靶向藥物基因檢測(cè)科普旨在全面深入地探討NSCLC中賊關(guān)鍵的分子改變及其致癌機(jī)制、相關(guān)信號(hào)通路以及臨床試驗(yàn)中報(bào)道的治療藥物的抗腫瘤活性。通過(guò)這一綜述，我們期望能夠?yàn)镹SCLC的正確治療提供更為堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐指導(dǎo)。

非小細(xì)胞肺癌中的BRAF V600E突變：驅(qū)動(dòng)因素與治療進(jìn)展

BRAF，即v-Raf鼠肉瘤病毒致癌基因同源物B，定位于7號(hào)染色體（7q34）上，其編碼的BRAF激酶在絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路的激活中扮演著核心角色。BRAF的致癌性突變，尤其是V600E突變，能夠異常激活其下游的MEK和ERK蛋白，進(jìn)而促進(jìn)這些蛋白轉(zhuǎn)位至細(xì)胞核內(nèi)，引發(fā)細(xì)胞不受控制的生長(zhǎng)與增殖。

在非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）中，BRAF突變的發(fā)生率約為2%，且多見(jiàn)于肺腺癌（LUAD），尤其是具有侵襲性組織學(xué)特征如微乳頭亞型的肺癌。在BRAF突變的NSCLC中，酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域內(nèi)的激活性V600E/V600K/V600D/V600R突變（歸類(lèi)為I類(lèi)突變）占據(jù)了約半壁江山，其中，BRAF V600E突變賊為常見(jiàn)，涉及外顯子15中600位纈氨酸（V）被谷氨酸（E）取代。此外，BRAF的MAPK活化機(jī)制還包括由含有II類(lèi)突變（如K601、L597、G464、G469）的活化片段或P環(huán)二聚體驅(qū)動(dòng)，以及III類(lèi)突變?cè)赑環(huán)、催化環(huán)或DFG基序中通過(guò)RAS依賴(lài)的方式調(diào)節(jié)BRAF激酶活性和細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)。

BRAF突變的檢測(cè)主要通過(guò)PCR或IHC方法進(jìn)行，但這些技術(shù)通常局限于V600E突變的識(shí)別。相比之下，下一代測(cè)序（NGS）技術(shù)能夠更全面地評(píng)估包括V600E和非V600E在內(nèi)的多種BRAF突變。盡管BRAF分析被視為NSCLC診斷的賊低標(biāo)準(zhǔn)之一，但在非NGS技術(shù)診斷中，僅約半數(shù)患者接受了相關(guān)檢測(cè)。

在治療方面，BRAF突變型NSCLC患者對(duì)含鉑化療或免疫檢查點(diǎn)抑制劑的響應(yīng)有限，生存結(jié)果不佳，尤其是單藥治療時(shí)。因此，靶向BRAF的療法應(yīng)運(yùn)而生，如維莫非尼和達(dá)拉非尼單藥治療在BRAF V600E突變型癌癥患者中顯示出一定的療效，但緩解率和無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）仍有提升空間。隨后，在黑色素瘤治療中同時(shí)靶向BRAF和MEK的策略取得了顯著成效，不僅改善了療效數(shù)據(jù)，還降低了皮膚毒性發(fā)生率。這一策略隨后被引入NSCLC的1/2期試驗(yàn)中，達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼的組合治療展現(xiàn)出約63%的客觀緩解率（ORR）和中位PFS約10.5個(gè)月的優(yōu)異結(jié)果。進(jìn)一步的真實(shí)世界數(shù)據(jù)亦支持了該組合作為BRAF V600E突變NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)靶向治療方案，盡管存在耐藥機(jī)制如MAPK通路中的額外獲得性突變和染色體不穩(wěn)定性等挑戰(zhàn)。

對(duì)于非V600E突變，達(dá)拉非尼加曲美替尼組合的敏感性較低，但體外研究表明，通過(guò)同時(shí)抑制MEK或RAF和SHP2，尤其是針對(duì)III類(lèi)BRAF突變細(xì)胞系，可能實(shí)現(xiàn)協(xié)同治療效果。因此，當(dāng)前的臨床試驗(yàn)正積極探索更多創(chuàng)新的治療組合，以期為非小細(xì)胞肺癌患者帶來(lái)更好的治療選擇和生存獲益。

圖1：NSCLC 的致病細(xì)胞受體和主要信號(hào)通路及其靶向治療。AKT 表示蛋白激酶 B；ERK，細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶；HER2，人表皮生長(zhǎng)因子受體 2；MEK，絲裂原活化蛋白激酶；MET，酪氨酸蛋白激酶 Met；mTOR，雷帕霉素激酶的機(jī)制靶點(diǎn)；NRG1，神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白 1；NSCLC，非小細(xì)胞肺癌；P，磷酸化；PI3K：磷酸肌醇 3-激酶；RAF，快速加速纖維肉瘤激酶；RAS，大鼠肉瘤激酶；RET，轉(zhuǎn)染過(guò)程中重排；ROS1，c-ros1 受體；RTK 受體酪氨酸激酶；TRK，原肌球蛋白受體激酶。

• 縮寫(xiě)：ALT，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；amp，擴(kuò)增；AST，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；ASCO，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)；BID，每日兩次；BRAF，v-Raf 鼠肉瘤病毒致癌基因同源物 B；ChT，化療；D + T，達(dá)拉非尼加曲美替尼；ex，外顯子；FISH，熒光原位雜交；GCN，基因拷貝數(shù)；HER2，人表皮生長(zhǎng)因子受體 2；HFS，手足綜合征；IFTC，法國(guó)胸部腫瘤學(xué)組；IHC，免疫組織化學(xué)；inh，抑制；ITT，意向治療人群；IV，靜脈內(nèi)；KRAS，Kristen 大鼠肉瘤；MET，跨膜受體 c-MET；MTD，賊大耐受劑量；MoAb，單克隆抗體；NE，不可估計(jì)； NCT，ClinicalTrials.gov 識(shí)別號(hào)；NG，未給出；NR，未達(dá)到；NSCLC，非小細(xì)胞肺癌；NTRK，神經(jīng)嗜性酪氨酸激酶；ORR，客觀緩解率；OS，總生存期；PFS，無(wú)進(jìn)展生存期；PK，藥代動(dòng)力學(xué)；QD，每日一次；RDP2，第 2 期推薦劑量；ROS1，c-ros1 致癌基因；TKI，酪氨酸激酶抑制劑；UMIN，日本大學(xué)醫(yī)院醫(yī)學(xué)信息試驗(yàn)注冊(cè)中心。

HER2 外顯子 20 突變

人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2/ERBB2）基因，作為一種原癌基因，其編碼的跨膜酪氨酸激酶受體（HER2）結(jié)構(gòu)復(fù)雜，由胞外結(jié)構(gòu)域、跨膜結(jié)構(gòu)域及包含酪氨酸激酶活性的胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域共同構(gòu)成。當(dāng)配體與受體結(jié)合時(shí)，會(huì)引發(fā)受體的異二聚化以及酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域的反式激活過(guò)程，進(jìn)而激活下游信號(hào)通路，影響細(xì)胞的增殖、分化、遷移及凋亡等關(guān)鍵生命活動(dòng)。HER2的突變、擴(kuò)增或過(guò)表達(dá)均有可能導(dǎo)致信號(hào)通路的失調(diào)。

在非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）中，HER2外顯子20的插入突變是賊常見(jiàn)的突變類(lèi)型之一，約占病例的1.5%。這種突變會(huì)改變?nèi)姿嵯佘眨ˋTP）結(jié)合口袋的構(gòu)象，從而增強(qiáng)激酶的活化能力。此外，約2%至5%的NSCLC病例存在HER2擴(kuò)增現(xiàn)象，這一現(xiàn)象在EGFR突變型NSCLC中EGFR T790M突變后可能作為獲得性耐藥機(jī)制被檢測(cè)到。HER2的過(guò)表達(dá)在NSCLC中也普遍存在，其范圍廣泛，從2.5%到35%不等，這可能與不同陽(yáng)性評(píng)估方法間的不一致性有關(guān)。值得注意的是，HER2突變?cè)谂浴⒎俏鼰熣呒跋侔┙M織學(xué)患者中更為常見(jiàn)，而HER2的擴(kuò)增和蛋白質(zhì)過(guò)表達(dá)則與男性和吸煙習(xí)慣有關(guān)聯(lián)。

在檢測(cè)方面，HER2突變可通過(guò)逆轉(zhuǎn)錄酶PCR或下一代測(cè)序（NGS）技術(shù)進(jìn)行確認(rèn)，但HER2蛋白表達(dá)的分析不應(yīng)作為HER2突變的替代標(biāo)記。HER2擴(kuò)增則可通過(guò)熒光原位雜交（FISH）技術(shù)進(jìn)行評(píng)估，通常以HER2基因拷貝數(shù)與著絲粒的平均比率≥2.0為判斷標(biāo)準(zhǔn)，或通過(guò)NGS進(jìn)行評(píng)估。相比之下，HER2的過(guò)表達(dá)則可通過(guò)免疫組化（IHC）檢測(cè)，其評(píng)分范圍在0至3+之間。

就治療而言，目前HER2外顯子20插入是NSCLC中少有被證實(shí)與特定療效相關(guān)的改變，而其他類(lèi)型的HER2變異則表現(xiàn)出更為復(fù)雜的分子特征，因此療效預(yù)測(cè)指標(biāo)相對(duì)不正確。傳統(tǒng)的酪氨酸激酶抑制劑（TKI），如阿法替尼和來(lái)那替尼，在HER2突變型NSCLC患者中的療效有限。同樣，曲妥珠單抗單獨(dú)使用或與帕妥珠單抗、鉑類(lèi)化療聯(lián)合使用也未能取得顯著療效。這些治療策略的局限性可能部分歸因于患者選擇的不正確性及HER2檢測(cè)方法的不一致性。

然而，近年來(lái)開(kāi)發(fā)的新型HER2 TKI，如波齊替尼和吡咯替尼，已顯示出對(duì)HER2突變型NSCLC患者的療效改善，客觀緩解率（ORR）約為30%。此外，對(duì)于特定類(lèi)型的HER2突變型NSCLC患者，使用抗體-藥物偶聯(lián)物（ADC）曲妥珠單抗-德魯替康已取得了顯著的療效，ORR范圍在55%至72%之間，中位無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）為8.2至11.3個(gè)月?；贒ESTINY-Lung02試驗(yàn)中的積極結(jié)果，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）已加速批準(zhǔn)了曲妥珠單抗-德魯替康的上市，推薦劑量為5.4 mg/kg。目前，針對(duì)該藥物的關(guān)鍵3期試驗(yàn)正在進(jìn)行中，旨在探索其與化療及免疫療法的聯(lián)合治療效果。

KRAS 突變

致癌基因KRAS隸屬于RAS超家族，這一龐大的家族包含了多個(gè)亞家族，如Ras、Rho、Rab、Arf和Ran，它們共同參與調(diào)控細(xì)胞的信號(hào)傳導(dǎo)、增殖與分化、生長(zhǎng)、核轉(zhuǎn)運(yùn)、分泌、運(yùn)動(dòng)及粘附等關(guān)鍵過(guò)程。KRAS，即Kirsten-rat肉瘤病毒致癌基因，定位于12p12.1染色體上，它在細(xì)胞分裂、腫瘤的發(fā)生、發(fā)展以及耐藥性的形成中扮演著核心角色。

KRAS蛋白的一個(gè)顯著特征是其內(nèi)在的GTPase活性，這種活性受到一類(lèi)名為GTPase激活蛋白的調(diào)節(jié)蛋白家族的增強(qiáng)，進(jìn)而促使GTP水解，使RAS轉(zhuǎn)變?yōu)榉腔钚缘镍B(niǎo)苷二磷酸（GDP）結(jié)合狀態(tài)。相反，GDP向GTP的磷酸化過(guò)程則由鳥(niǎo)苷酸交換因子蛋白家族介導(dǎo)，該家族能夠使RAS蛋白重新恢復(fù)到其活性GTP結(jié)合狀態(tài)。

KRAS變異，尤其是密碼子12或13的錯(cuò)義突變，在約25%至30%的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）中可觀察到。其中，KRAS p.G12C突變是NSCLC中賊常見(jiàn)的KRAS突變類(lèi)型，尤其多見(jiàn)于當(dāng)前或既往有吸煙史的非鱗狀NSCLC患者。

鑒于KRAS蛋白復(fù)合物的復(fù)雜結(jié)構(gòu)和候選藥物的作用機(jī)制，開(kāi)發(fā)針對(duì)KRAS的有效療法一直面臨巨大挑戰(zhàn)。盡管一些策略嘗試通過(guò)間接上游抑制或靶向KRAS通路下游效應(yīng)物（如MAP激酶或PI3K/AKT/mTOR通路）來(lái)抑制KRAS活性，但這些方法的效果均十分有限，這主要?dú)w因于下游通路的復(fù)雜交織及其眾多的調(diào)節(jié)反饋回路。

然而，2013年的一項(xiàng)重大發(fā)現(xiàn)為KRAS靶向治療帶來(lái)了新希望。Ostrem及其研究團(tuán)隊(duì)揭示了RAS突變蛋白上存在變構(gòu)調(diào)節(jié)位點(diǎn)，證明了共價(jià)抑制劑能夠直接結(jié)合GDP-RAS中的調(diào)節(jié)口袋（開(kāi)關(guān)II），從而導(dǎo)致了KRAS G12C選擇性抑制劑的開(kāi)發(fā)。其中，sotorasib (AMG510) 和 adagrasib (MRTX849) 作為同類(lèi)首創(chuàng)藥物，在臨床試驗(yàn)中展現(xiàn)出了顯著療效，ORR分別達(dá)到37%和42%。針對(duì)接受過(guò)治療的NSCLC患者，這兩種藥物的生存數(shù)據(jù)也相當(dāng)接近，PFS分別為6.8個(gè)月和6.5個(gè)月，OS則分別為12.5個(gè)月和12.6個(gè)月。隨后，sotorasib在2021年5月獲得了美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）的加速批準(zhǔn)。

盡管如此，KRAS抑制仍面臨諸多挑戰(zhàn)，包括獲得性耐藥機(jī)制的出現(xiàn)以及缺乏針對(duì)其他KRAS突變（如除G12C外的密碼子12突變）的特異性抑制劑。目前，研究人員正在探索共突變和PD-L1狀態(tài)等生物標(biāo)志物，以預(yù)測(cè)腫瘤對(duì)選擇性KRAS抑制劑的反應(yīng)。此外，針對(duì)KRAS擴(kuò)增、新的KRAS突變或突變丟失等耐藥機(jī)制，以及下游效應(yīng)分子的突變或擴(kuò)增等脫靶耐藥機(jī)制，也在積極尋找解決方案。

為了克服這些挑戰(zhàn)，科學(xué)家們正在開(kāi)發(fā)新的KRAS抑制策略，如使用SHP2和SOS抑制劑等。同時(shí)，KRAS G12C抑制劑與PD-1/PD-L1抑制劑的聯(lián)合治療方案也備受關(guān)注，盡管早期臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)了肝毒性等問(wèn)題。隨著研究的深入，相信未來(lái)將有更多針對(duì)KRAS突變的創(chuàng)新療法問(wèn)世，為NSCLC患者帶來(lái)更多治療選擇。

MET 改變

跨膜受體c-MET，也稱(chēng)為肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體，是一種由MET原癌基因編碼的酪氨酸激酶受體，該基因定位于7q染色體上。MET受體在細(xì)胞生長(zhǎng)、血管生成及存活過(guò)程中，由肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子激活，發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。c-MET受體的穩(wěn)定性和調(diào)節(jié)受到卡西塔斯B系淋巴瘤（Cbl）E3泛素連接酶的嚴(yán)格調(diào)控，該酶負(fù)責(zé)啟動(dòng)MET的降解過(guò)程。特別地，Cbl蛋白通過(guò)MET基因外顯子14編碼的酪氨酸殘基Y1003進(jìn)行募集。因此，當(dāng)MET基因發(fā)生外顯子14跳躍（METex14）突變時(shí)，會(huì)阻礙MET的降解，進(jìn)而導(dǎo)致下游效應(yīng)物的持續(xù)激活，這是非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）中極為關(guān)鍵的分子畸變之一。

MET的致癌驅(qū)動(dòng)突變被認(rèn)為是EGFR TKI治療中產(chǎn)生獲得性耐藥的主要或次要機(jī)制。在癌癥研究中，已發(fā)現(xiàn)了多種導(dǎo)致MET激活的分子機(jī)制，其中包括METex14突變。這種突變會(huì)導(dǎo)致在RNA前體剪接過(guò)程中跳過(guò)METex14，從而在LUAD（肺腺癌）中占3%–4%，在鱗狀NSCLC（LUSC）中占1%–2%，且在肉瘤樣肺癌亞型中的出現(xiàn)頻率更高，達(dá)到10%至30%。METex14突變型NSCLC多見(jiàn)于有吸煙史的老年患者（中位年齡72歲），但也可在從不吸煙者中發(fā)生。除了METex14突變外，還描述了其他分子畸變，如MET融合和擴(kuò)增。關(guān)于MET擴(kuò)增，目前尚無(wú)明確的拷貝數(shù)變異截止值來(lái)預(yù)測(cè)治療敏感性；然而，有數(shù)據(jù)顯示，較高的MET拷貝數(shù)（MET/CEP7比率≥4.0）與對(duì)克唑替尼等酪氨酸激酶抑制劑（TKI）的更高反應(yīng)率相關(guān)。同時(shí)，通過(guò)免疫組化（IHC）確定的MET蛋白過(guò)表達(dá)及其臨床意義仍存在爭(zhēng)議。相比之下，下一代測(cè)序（NGS）技術(shù)，特別是基于信使RNA的面板，被認(rèn)為是檢測(cè)METex14突變的賊高效方法。

在MET靶向治療方面，非選擇性多激酶抑制劑如克唑替尼已被廣泛應(yīng)用，但ORR（客觀緩解率）約為30%。而選擇性抑制MET受體ATP結(jié)合位點(diǎn)的化合物在臨床試驗(yàn)中展現(xiàn)出更優(yōu)越的抗腫瘤活性，并已獲批用于治療NSCLC中的METex14跳躍突變。例如，卡馬替尼在接受過(guò)治療的METex14突變NSCLC患者中的ORR為41%，在一線(xiàn)治療中更是高達(dá)68%，中位無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）分別為5.4個(gè)月和12.4個(gè)月。特泊替尼也報(bào)告了類(lèi)似的結(jié)果，ORR為46%，中位PFS為11.1個(gè)月。對(duì)于未曾治療的MET擴(kuò)增NSCLC，卡馬替尼和特泊替尼在不同MET基因拷貝數(shù)（GCN）閾值下的ORR也有所不同，進(jìn)一步證實(shí)了MET擴(kuò)增作為治療靶點(diǎn)的潛力。此外，還有其他抗MET策略正在臨床試驗(yàn)中積極探索。

NTRK 融合

原肌球蛋白受體激酶（Trk）家族由三種跨膜蛋白組成：TrkA、TrkB和TrkC，它們分別由神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)酪氨酸激酶（NTRK）基因NTRK1（染色體1q21-22）、NTRK2（9q22）和NTRK3（15q25）編碼。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（NT）生長(zhǎng)因子家族成員以不同的親和力與Trk受體的胞外結(jié)構(gòu)域結(jié)合，從而引發(fā)一系列信號(hào)傳導(dǎo)過(guò)程。例如，神經(jīng)生長(zhǎng)因子特異性地結(jié)合TrkA，而腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子或神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子4（NT-4）則激活TrkB。NT-3則優(yōu)先結(jié)合TrkC，但也能以較低的親和力激活TrkA和TrkB。NT配體與Trk胞外域的結(jié)合會(huì)誘導(dǎo)Trk二聚化和磷酸化，進(jìn)而激活激酶域，增加Trk酪氨酸激酶活性。這一過(guò)程通過(guò)磷脂酶C-γ、MAPK和PI3K/AKT等通路激活下游效應(yīng)物，促進(jìn)細(xì)胞的增殖、分化、遷移和存活。

NTRK原癌基因的分子變異可能導(dǎo)致具有組成活性的TRK表達(dá)，進(jìn)而通過(guò)上調(diào)下游信號(hào)通路成為致癌驅(qū)動(dòng)因素，引發(fā)細(xì)胞增殖失控。盡管在Cancer Genome Atlas中約14%的癌癥樣本中發(fā)現(xiàn)了非融合NTRK基因變異（包括突變、擴(kuò)增和信使RNA過(guò)表達(dá)），但迄今為止，只有NTRK融合基因被認(rèn)為是潛在的靶向治療靶點(diǎn)。NTRK融合基因是由NTRK原癌基因的3′端（包含酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域）與融合伴侶基因的5′端通過(guò)染色體重排產(chǎn)生的。這種融合基因編碼的嵌合蛋白保留了NTRK基因的激酶活性，并具有配體非依賴(lài)性和組成性激活的特點(diǎn)，從而驅(qū)動(dòng)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和擴(kuò)散。

NTRK原癌基因可能發(fā)生特定的分子變異，這些變異會(huì)促使具有持續(xù)活性的TRK蛋白的表達(dá)。TRK蛋白隨后通過(guò)激活其下游的信號(hào)通路，成為推動(dòng)癌癥發(fā)展的關(guān)鍵因素，導(dǎo)致細(xì)胞增殖失去控制。在探討癌癥驅(qū)動(dòng)分子變異時(shí)，值得注意的是，Cancer Genome Atlas數(shù)據(jù)顯示，盡管在約14%的癌癥樣本中發(fā)現(xiàn)了非融合形式的NTRK基因變異（包括突變、基因擴(kuò)增和信使RNA的過(guò)表達(dá)），但NTRK融合基因（共87種）的出現(xiàn)并不普遍。至今為止，僅針對(duì)這些融合基因開(kāi)發(fā)了靶向治療方法。

NTRK融合基因的形成源于NTRK原癌基因的3'區(qū)域（包含酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域）與某個(gè)融合伴侶基因的5'區(qū)域之間的染色體重排。這種雜交基因被轉(zhuǎn)錄和翻譯后，會(huì)產(chǎn)生一種功能異常的嵌合蛋白。這種嵌合蛋白不僅保留了NTRK基因的激酶活性，還表現(xiàn)出配體非依賴(lài)性和組成性激活的特性，從而促進(jìn)了癌細(xì)胞的生長(zhǎng)和擴(kuò)散。

NTRK融合在某些罕見(jiàn)的癌癥類(lèi)型中頻繁出現(xiàn)，其檢測(cè)率超過(guò)90%。例如，在成人患者中，分泌性乳腺癌和乳腺類(lèi)似物分泌性癌中常能檢測(cè)到NTRK融合；在兒科患者中，先天性嬰兒纖維肉瘤和先天性中胚層腎瘤也是NTRK融合的高發(fā)癌癥類(lèi)型。然而，在非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）中，NTRK融合的患病率相對(duì)較低，僅為0.1%至1.0%。

RET 融合

RET原癌基因，定位于染色體10q11.2，編碼一種跨膜受體酪氨酸激酶，該激酶在神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)嵴發(fā)育過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用。當(dāng)RET基因的激酶結(jié)構(gòu)域3′端序列與其他基因的5′端序列發(fā)生融合時(shí)，會(huì)產(chǎn)生截短的RET融合蛋白。這種融合蛋白能夠組成性激活下游信號(hào)通路，從而促進(jìn)腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。在NSCLC（非小細(xì)胞肺癌）患者中，約有0.5%至2.0%被檢測(cè)出存在RET融合或重排，且這種變異在無(wú)吸煙史、LUAD（肺腺癌）組織學(xué)類(lèi)型以及女性患者中更為常見(jiàn)。其中，KIF5B是賊常見(jiàn)的融合伴侶，其次是CCDC6和NCOA4。

對(duì)于RET融合蛋白的檢測(cè)，盡管IHC（免疫組化）方法可用，但由于其反應(yīng)性低且染色模式多變，其應(yīng)用受到限制。PCR（聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)）檢測(cè)雖然能夠識(shí)別融合驅(qū)動(dòng)因素和伴侶，但檢測(cè)的基因數(shù)量有限。FISH（熒光原位雜交）技術(shù)可以檢測(cè)基因重排，但同樣存在檢測(cè)范圍狹窄的問(wèn)題。相比之下，RNA測(cè)序因其能夠同時(shí)檢測(cè)多個(gè)突變和重排，且靈敏度更高，成為檢測(cè)RET融合的先進(jìn)方法。

在RET融合NSCLC的治療中，多激酶抑制劑如卡博替尼和凡德他尼并未產(chǎn)生理想的預(yù)后效果。然而，選擇性RET抑制劑如pralsetinib和selpercatinib的開(kāi)發(fā)顯著改善了這類(lèi)患者的預(yù)后，并已獲得歐洲藥品管理局和FDA的批準(zhǔn)。對(duì)于鉑類(lèi)化療后進(jìn)展的NSCLC患者，selpercatinib的ORR（客觀緩解率）范圍在57%至62%之間，中位PFS（無(wú)進(jìn)展生存期）結(jié)果可達(dá)16至19個(gè)月。在一線(xiàn)治療中，已報(bào)告的ORR約為80%，但PFS數(shù)據(jù)的獲取尚需時(shí)日。

目前，正有多項(xiàng)3期臨床試驗(yàn)在進(jìn)行中，以評(píng)估一線(xiàn)治療中選擇性RET抑制劑與標(biāo)準(zhǔn)鉑類(lèi)化療的療效對(duì)比。此外，還有其他新型RET抑制劑正在開(kāi)發(fā)中，特別是那些旨在克服治療耐藥性的藥物，如LOXO-260，其設(shè)計(jì)能夠針對(duì)ATP口袋中的G810X突變。

ROS1 融合

ROS1基因位于6號(hào)染色體（6q22）上，與ALK基因的發(fā)育緊密相關(guān)，編碼一種屬于人類(lèi)受體酪氨酸激酶（RTK）受體家族的酪氨酸激酶受體。在NSCLC中，ROS1重排的發(fā)生率約為1%至2%，這些基因組畸變導(dǎo)致編碼的截短融合蛋白組成性激活，進(jìn)而驅(qū)動(dòng)腫瘤生長(zhǎng)。ROS1重排在腺癌、女性、非吸煙者和年輕患者中更為常見(jiàn)，且ROS1陽(yáng)性腫瘤中血栓栓塞事件和腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也較高。

對(duì)于ROS1融合的檢測(cè)，IHC因其高靈敏度被用作初步篩查手段，但確診仍需通過(guò)FISH或分子檢測(cè)進(jìn)行確認(rèn)。NGS（下一代測(cè)序）技術(shù)因其能夠同時(shí)檢測(cè)多個(gè)突變和重排的優(yōu)勢(shì)，被推薦用于DNA或RNA測(cè)序以確診ROS1融合。在NSCLC中，CD74-ROS1是賊常見(jiàn)的融合類(lèi)型，但其他變體也已被發(fā)現(xiàn)。

在治療方面，克唑替尼是進(jìn)步在ROS1陽(yáng)性、初治晚期NSCLC患者中測(cè)試的TKI（酪氨酸激酶抑制劑），但多達(dá)60%的患者出現(xiàn)了腦進(jìn)展和靶向突變，其中G2032R突變賊為常見(jiàn)。相比之下，新一代ROS1 TKI如恩曲替尼和瑞保替尼在初治患者中的ORR可達(dá)80%以上，且展現(xiàn)出更好的顱內(nèi)療效。特別是瑞保替尼，針對(duì)G2032R突變的臨床結(jié)果尤為顯著。然而，這些藥物也面臨靶向和脫靶耐藥機(jī)制的問(wèn)題。目前，克唑替尼和恩曲替尼已分別獲得歐洲藥品管理局和FDA的批準(zhǔn)，用于治療初治、ROS1陽(yáng)性的晚期NSCLC，且正在進(jìn)行3期臨床試驗(yàn)以比較其療效。此外，還有多種針對(duì)ROS1融合的新型藥物正在早期臨床試驗(yàn)中進(jìn)行測(cè)試。

其他潛在的藥物靶點(diǎn)

通過(guò)更廣泛的分子檢測(cè)，涵蓋100多個(gè)基因的基因組分析，有助于識(shí)別與致癌作用相關(guān)且可能具有治療潛力的其他分子變異。然而，盡管已知某些變異與癌癥的發(fā)展或進(jìn)展有關(guān)，但其療效數(shù)據(jù)尚不足以支持建立標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理和靶向治療。例如，F(xiàn)GFR（成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體）的改變?cè)贚USC（鱗狀NSCLC）中更為常見(jiàn)，但針對(duì)FGFR突變或融合的NSCLC患者的治療研究尚處于早期階段，且療效有限。盡管如此，仍有多種選擇性和非選擇性FGFR TKI以及單克隆抗體正在針對(duì)NSCLC進(jìn)行研究和臨床試驗(yàn)。

下一步的努力和改進(jìn)方向

隨著對(duì)分子靶點(diǎn)研究的深入和監(jiān)管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)治療方法的不斷增加，晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的治療方案正經(jīng)歷著顯著的變革。本綜述旨在總結(jié)近期已商業(yè)化靶向藥物針對(duì)NSCLC分子驅(qū)動(dòng)因素的生物學(xué)與臨床數(shù)據(jù)，并探討當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)與未來(lái)的發(fā)展方向。

鑒于NSCLC靶向治療的顯著成效，基于腫瘤分子特征的正確腫瘤學(xué)方法應(yīng)被確立為晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療策略。這一策略不應(yīng)局限于EGFR和ALK的檢測(cè)，而應(yīng)全面覆蓋所有潛在的分子驅(qū)動(dòng)因素。因此，在晚期NSCLC的治療決策過(guò)程中，進(jìn)行全面的分子檢測(cè)變得至關(guān)重要。然而，在臨床實(shí)踐中，選擇具有可操作分子改變的患者面臨諸多挑戰(zhàn)。一方面，腫瘤樣本的獲取受到腫瘤位置和可及性的限制；另一方面，即使獲得樣本，也可能存在樣本量不足的問(wèn)題。為解決這些問(wèn)題，液體活檢和無(wú)細(xì)胞循環(huán)腫瘤DNA的NGS技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，它們能夠在腫瘤樣本不足的情況下檢測(cè)到潛在的基因組驅(qū)動(dòng)改變，并為疾病進(jìn)展過(guò)程中的基因型監(jiān)測(cè)和治療指導(dǎo)提供有力支持。

盡管如此，實(shí)施更復(fù)雜的生物標(biāo)志物檢測(cè)技術(shù)與大規(guī)模腫瘤測(cè)序仍需克服諸多障礙，包括對(duì)臨床應(yīng)用分子診斷的深入理解不足。為此，多學(xué)科分子腫瘤委員會(huì)的成立為整合臨床特征與分子腫瘤學(xué)數(shù)據(jù)、支持正確治療決策提供了重要平臺(tái)。

然而，靶向治療并非沒(méi)有局限。原發(fā)性或獲得性耐藥性的出現(xiàn)是其主要挑戰(zhàn)之一。NSCLC的生物學(xué)異質(zhì)性，包括遺傳、轉(zhuǎn)錄組和表觀遺傳層面的變化，均可能影響治療效果和預(yù)后。耐藥機(jī)制復(fù)雜多樣，可能涉及靶向二次突變、靶標(biāo)擴(kuò)增或突變丟失等。此外，脫靶獲得性耐藥性也可能通過(guò)其他致癌途徑的激活而出現(xiàn)。因此，新藥開(kāi)發(fā)必須考慮如何克服這些耐藥性問(wèn)題。

為了應(yīng)對(duì)耐藥性的挑戰(zhàn)，研究者們正在探索多種策略。一方面，新興的下一代TKI，如針對(duì)RET的LOXO-260、針對(duì)NTRK的selitrectinib和針對(duì)ROS-1及NTRK的repotrectinib等，旨在通過(guò)改變蛋白質(zhì)構(gòu)象來(lái)克服耐藥性。另一方面，聯(lián)合療法也展現(xiàn)出巨大潛力，包括經(jīng)典化療組合與免疫療法的聯(lián)合使用。此外，雙特異性抗體和抗體偶聯(lián)藥物（ADC）等新型治療策略也為NSCLC的治療提供了新的選擇。然而，這些新型療法同樣面臨設(shè)計(jì)復(fù)雜性和毒性管理等方面的挑戰(zhàn)。

除了治療策略的挑戰(zhàn)外，治療藥物和診斷工具的可及性和成本也是臨床環(huán)境中的主要問(wèn)題。不同國(guó)家和衛(wèi)生系統(tǒng)在治療可及性方面存在顯著差異，導(dǎo)致許可的抗腫瘤藥物與患者實(shí)際可獲得的藥物之間存在不平衡。為解決這一問(wèn)題，國(guó)際組織正致力于開(kāi)發(fā)工具和資源，以促進(jìn)全球范圍內(nèi)可持續(xù)的癌癥治療水平。

綜上所述，為了更好地設(shè)計(jì)靶向療法并改善NSCLC患者的治療效果，我們需要更深入地了解癌癥的分子基礎(chǔ)。同時(shí)，我們還需要不斷探索新的治療策略和藥物組合，以克服耐藥性和提高治療效率。此外，加強(qiáng)國(guó)際合作、提高治療藥物和診斷工具的可及性也是未來(lái)發(fā)展的重要方向。