【佳學(xué)基因檢測(cè)】問(wèn)心中的莊家順腦出血，真是沒(méi)錢(qián)引起的嗎？

話(huà)題來(lái)源： 

《問(wèn)心》莊家順腦出血死在手術(shù)臺(tái)上，是他掌摑周筱風(fēng)醫(yī)生的“報(bào)應(yīng)”。醫(yī)生治不了“窮病”，而莊家順是現(xiàn)實(shí)中“心窮之人”的典型代表。 比起物質(zhì)上的貧窮，思維和精神上的貧瘠，更為致命。中年男人莊家順，是家里的頂梁柱，上有老下有小。為了掙錢(qián)和省錢(qián)，他拿自己的健康為賭注，可悲地丟了性命。

電視劇熱播之后，有人為莊家順報(bào)不關(guān)，認(rèn)為是貧窮剝奪了生命本應(yīng)有的精彩；有人感嘆醫(yī)生的不易，盡管個(gè)人有知識(shí)、有文化，有業(yè)務(wù)，本是救人的心，卻為自己引來(lái)不公。然而，我們要問(wèn)：莊家順為什么會(huì)發(fā)生腦出血，如此年輕而且是家庭的頂梁柱。佳學(xué)基因檢測(cè)為此探索了腦出血發(fā)生的原因，為大家提供另一個(gè)守護(hù)家人健康的視角。

什么是腦出血？

腦出血，又叫做顱內(nèi)出血。顱內(nèi)出血是一種危害極大的卒中形式,其發(fā)病率和死亡率很高。佳學(xué)基因重點(diǎn)關(guān)注顱內(nèi)出血的流行病學(xué)、病因、損傷機(jī)制、當(dāng)前治療策略和未來(lái)研究方向。全球范圍內(nèi),出血性卒中的發(fā)病率在過(guò)去40年有所增加,隨著時(shí)間的推移和高血壓治療的改善以及抗凝血藥使用量的增加,其病因也發(fā)生了變化。臨床前和臨床試驗(yàn)已經(jīng)闡明了顱內(nèi)出血的潛在病因和損傷機(jī)制,包括水腫、炎癥、鐵誘導(dǎo)性損傷和氧化應(yīng)激之間的復(fù)雜相互作用。幾項(xiàng)試驗(yàn)已經(jīng)研究了顱內(nèi)出血的最佳內(nèi)科和外科治療,但未見(jiàn)明顯改善生存和功能結(jié)局。當(dāng)前對(duì)顱內(nèi)出血新型治療方法的研究為未來(lái)降低該病的破壞性影響提供了希望。顱內(nèi)出血治療前景良好的領(lǐng)域包括基于病理生理學(xué)的預(yù)后生物標(biāo)志物和原發(fā)性預(yù)防、超早期止血治療、微創(chuàng)手術(shù)和圍血管膜區(qū)炎癥性腦損傷保護(hù)。

顱內(nèi)出血是一種致命的卒中形式,其特征是腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。雖然這種卒中僅占所有卒中的6.5-19.6%,但30天死亡率仍高達(dá)50%。在過(guò)去十年中,對(duì)顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)、潛在治療和結(jié)局的理解有了重大進(jìn)展。

流行病學(xué)方面,自20世紀(jì)80年代以來(lái),中國(guó)每年顱內(nèi)出血相關(guān)住院的發(fā)生率基本保持穩(wěn)定在每10萬(wàn)人中約20例,但1990至2010年間全球發(fā)生率增加了47%。在高收入國(guó)家,盡管高血壓治療有改善,但由于抗凝血藥使用量增加導(dǎo)致更多抗凝相關(guān)性顱內(nèi)出血,整體發(fā)生率保持穩(wěn)定。這一觀點(diǎn)得到輔證,一項(xiàng)研究調(diào)查了1988至1999年辛辛那提的顱內(nèi)出血發(fā)生率,部分原因可能是影像學(xué)檢查改善和20世紀(jì)90年代抗凝相關(guān)性顱內(nèi)出血增加5倍。

顱內(nèi)出血在男性更常見(jiàn),冬季月份發(fā)生率更高,發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高。入院死亡率在1970和1980年代有所下降,但自那以后基本穩(wěn)定在35-40%。一項(xiàng)研究調(diào)查了早期和晚期病死率,發(fā)現(xiàn)1985至2011年30天病死率從40%下降至33%,而48小時(shí)病死率沒(méi)變。1年和5年較長(zhǎng)期病死率仍然很高,約為55%和70%。

不同種族人群的顱內(nèi)出血基于人群的研究一致發(fā)現(xiàn),與白人相比,美國(guó)黑人和西班牙裔發(fā)生顱內(nèi)出血的概率更高。這種種族差異被歸因于這些人群中高血壓更為普遍。此外,黑人的住院和30天病死率更高,年輕和中年患者更常見(jiàn)。國(guó)際上,中國(guó)人顱內(nèi)出血的發(fā)生率和占所有卒中的比例近40%,是西方國(guó)家的兩倍多,但病死率較低。

腦出血基因檢測(cè)的科學(xué)依據(jù)

原發(fā)性顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素

高血壓微血管病 - 未治療的動(dòng)脈高壓可將卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2-4倍。慢性高血壓是70歲以下患者顱內(nèi)出血的主要原因。高動(dòng)脈壓力在細(xì)胞水平上導(dǎo)致血管重構(gòu),出現(xiàn)脂肪滲透和真性小動(dòng)脈斷裂(Charcot-Bouchard動(dòng)脈瘤),破裂后高壓血外滲進(jìn)入深部實(shí)質(zhì)。高血壓性出血發(fā)生在由小血管供血的腦深部,包括尾狀核、丘腦、腦干和深部小腦核。

前臨床研究表明,導(dǎo)致高血壓血管病和顱內(nèi)出血的動(dòng)脈僵硬增加可能是由MMPs、彈性蛋白和膠原的失調(diào)引起。還提出了其他病理機(jī)制解釋這些與年齡相關(guān)的結(jié)構(gòu)和機(jī)械變化,包括代謝綜合征、神經(jīng)內(nèi)分泌和炎癥疾病,以及腎素-血管緊張素系統(tǒng)失調(diào)。增加的促炎因子TNF-α和IL-6以及白細(xì)胞浸潤(rùn)入血管周?chē)g隙,可能解釋了內(nèi)皮細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的功能障礙。

腦淀粉樣血管病(CAA)

CAA也是一種與年齡相關(guān)的疾病,淀粉樣物質(zhì)沉積在動(dòng)脈壁,導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞丟失,顯著增加了皮層出血風(fēng)險(xiǎn)。這導(dǎo)致纖維素壞死和血管壁薄弱,最終破裂進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)。CAA主要發(fā)生在腦葉或在皮質(zhì)凸面上腦膜下腔,與隱匿性腦微出血(CMB)或表面鐵沉著癥相關(guān)。CAA的家族形式發(fā)生在早年,由淀粉樣前體蛋白基因突變引起。散發(fā)性CAA的發(fā)病年齡較晚,特征是皮質(zhì)毛細(xì)血管、動(dòng)脈、小動(dòng)脈、靜脈和小靜脈淀粉樣物質(zhì)沉積。幾項(xiàng)研究提示,APOE ε2或ε4等位基因攜帶者CAA和繼發(fā)顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)更大。

淀粉樣物質(zhì)沉積引起血管變?nèi)踹M(jìn)而CMB和原發(fā)性顱內(nèi)出血的過(guò)程尚未有效闡明。然而,最近的研究提示淀粉樣前體蛋白的降解產(chǎn)物Aβ40可破壞周細(xì)胞,促進(jìn)血管通透性。此外,細(xì)胞外基質(zhì)的降解可能是由天突狀細(xì)胞釋放多種炎癥細(xì)胞因子引起,這導(dǎo)致緊密連接不穩(wěn)定,MMPs釋放增加。

抗凝和抗血小板藥物增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)

歷史上,華法林使用與顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加8-19倍相關(guān)。新一代直接作用口服抗凝劑(DOACs)也與顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān),但風(fēng)險(xiǎn)低于華法林,且出血量小、卒中綜合征輕。DOAC相關(guān)出血是否死亡率更低或結(jié)局更好仍有爭(zhēng)議。

先天性(最明顯的是血友病)或獲得性(肝功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血)凝血因子缺乏或血小板減少可以引起或加重顱內(nèi)出血。近期,COVID-19感染與顱內(nèi)出血輕微增加風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),可能與內(nèi)皮功能障礙、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)和/或抗凝使用有關(guān)。

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