【佳學(xué)基因檢測】通過胚胎植入前基因檢測剔除腫瘤易感基因的倫理考慮

這些技術(shù)也帶來了某些法律和倫理挑戰(zhàn)。盡管歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)（ESHRE）和HFEA已經(jīng)接受PGT用于成人和多因素疾病，如癌癥，但這一批準(zhǔn)仍然存在爭議，因?yàn)檫@些疾病在早期階段并不明顯，可能根本不會(huì)出現(xiàn)。

在許多國家，PGT的使用受到法律的限制，盡管限制的程度各不相同。此外，關(guān)于這項(xiàng)技術(shù)允許和禁止的工作的限制，缺乏明確的指導(dǎo)方針或機(jī)制。此外，PGT用于特殊適應(yīng)癥引發(fā)了許多額外的擔(dān)憂。

目前，PGT在世界各地的專業(yè)中心大規(guī)模進(jìn)行。隨著申請(qǐng)數(shù)量的增加，上述倫理問題更加頻繁地發(fā)生。在某些沒有限制其使用的政府法律的國家，PGT已成為一種常規(guī)程序。賊近的科學(xué)評(píng)論表明，各國在處理這項(xiàng)技術(shù)的方式上存在差異。例如，西班牙、法國、英國和荷蘭已經(jīng)制定了明確的立法，美國和比利時(shí)缺乏管理該過程的法律，瑞典、意大利、德國和奧地利的PGT受到嚴(yán)格法律的限制。

地方和國家法律允許PGT應(yīng)用于沒有有效治療方法的疾病；然而，對(duì)于某些疾病，PGT程序是在有限的框架內(nèi)允許的，并且通常有更多的限制。例如，在比利時(shí)，法律要求實(shí)施PGT診斷的機(jī)構(gòu)在批準(zhǔn)前確定打算進(jìn)行HLA PGT測試的夫婦的動(dòng)機(jī)。

因此，PGT的一個(gè)持續(xù)問題是應(yīng)該診斷的疾病類型，在這一點(diǎn)上已經(jīng)觀察到相當(dāng)大的分歧。在英國，所有PGT都必須經(jīng)過HFEA的批準(zhǔn)。當(dāng)不列顛哥倫比亞省賊初批準(zhǔn)PGT時(shí)，HFEA準(zhǔn)備了一份咨詢文件，并于2007年向倫敦大學(xué)學(xué)院中心（UCL）提供了先進(jìn)份不列顛哥倫比亞省PGT的許可證。

ESHRE植入前基因診斷（PGD）聯(lián)盟決定開始收集有關(guān)使用PGT確定胎兒性別的數(shù)據(jù)，這一決定遭到了爭議，PGT領(lǐng)域的一些重要人物認(rèn)為這些數(shù)據(jù)不應(yīng)披露。這場爭論將繼續(xù)下去，尤其是在進(jìn)行全面的基因組分析后，如確定人類基因組整個(gè)序列的WGS技術(shù)或從單個(gè)細(xì)胞診斷許多疾病的SNP陣列。
 

在某些情況下，倫理問題已經(jīng)被提出，例如一對(duì)夫婦因?yàn)椴辉卸?a href='http://deyicom.cn/cp/shengzhi/nv/2020/31666.html' target='_blank'>試管嬰兒，但其中一名成員患有晚發(fā)性疾病或癌癥易感性綜合征。在所有胚胎都受到影響的情況下，這對(duì)夫婦可能會(huì)決定移植受影響的胚胎，因?yàn)闆]有健康的胚胎。這種選擇是因?yàn)閷?duì)孩子的需求超過了讓孩子擺脫這種障礙的需求。

PGT病例在倫理上有爭議的應(yīng)用實(shí)例包括出于社會(huì)原因的性別選擇、所謂的PGT診斷“中間”病例，特別是PGT/HLA分類、晚發(fā)性疾病和低外顯率致病性變異，以及非醫(yī)療目的。如前所述，PGT用于HBOC對(duì)亨廷頓舞蹈癥更具爭議性，因?yàn)闈B透性不確定，醫(yī)療干預(yù)可能會(huì)預(yù)防這些疾病，例如進(jìn)行預(yù)防性手術(shù)，并有效降低該疾病攜帶者的發(fā)病率和死亡率。

此外，確定癌癥易感性基因的過程涉及評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，而不是提供在被檢查胚胎生命期間疾病發(fā)生的先進(jìn)結(jié)果。更重要的是，使用PGT生育具有頭發(fā)和眼睛顏色、智力和運(yùn)動(dòng)能力等特殊特征的孩子的選擇非常有限，因?yàn)檫@些特征需要遺傳基礎(chǔ)，而且有可能被遺傳追蹤。此外，這些特征應(yīng)在親本中以高頻率出現(xiàn)，并足以使選擇合適的胚胎成為可能。此外，一些特征，如智力，受環(huán)境影響，是依賴于多個(gè)基因的復(fù)雜特征。

然而，應(yīng)該避免基于不完整結(jié)論的決定。盡管這些致病性變體沒有有效穿透，但它們?nèi)匀粚?duì)攜帶者具有高風(fēng)險(xiǎn)，例如BC病例為80%，OC病例為50%。關(guān)于癌癥外顯率的一個(gè)問題：為什么變體的外顯率必須完整才能允許PGT？因此，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)可能不穩(wěn)定。例如，在X連鎖疾病的情況下，50%的男性胎兒是健康的；因此，這些胎兒沒有被選中。其次，關(guān)于現(xiàn)有預(yù)防和/或治療措施的有效性及其所涉及的負(fù)擔(dān)，仍然存在與倫理相關(guān)的問題。報(bào)告表明，醫(yī)療監(jiān)測的有效性目前遠(yuǎn)不理想。盡管預(yù)防性雙側(cè)乳房切除術(shù)的有效性似乎很高，但有必要對(duì)更多BC攜帶者進(jìn)行更長時(shí)間的隨訪研究，以確定該手術(shù)的預(yù)防價(jià)值。此外，乳房切除術(shù)預(yù)防性手術(shù)對(duì)女性的生活質(zhì)量有副作用。

在手術(shù)切除不成功或不合適的情況下，例如對(duì)癌癥產(chǎn)生的器官，如睪丸癌癥，患者也可能患有高外顯率致病性變異。如果這意味著孩子將接受絕育手術(shù)以避免可能的癌癥，這些家庭可能不會(huì)接受孩子的出生。因此，父母對(duì)缺乏合適的替代治療策略的擔(dān)憂是有效的。

關(guān)于這種方法的一個(gè)重要觀點(diǎn)是，手術(shù)干預(yù)不能預(yù)防與這種致病性變體相關(guān)的其他疾病。例如，在由MEN2A基因致病性變異引起的癌癥髓樣癌（MTC）中，手術(shù)切除癌癥組織并不能消除疾病反復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)后仍可能出現(xiàn)并發(fā)癥。

PGT-M是生殖遺傳學(xué)的有力工具。盡管有效外顯率標(biāo)準(zhǔn)對(duì)允許IVF和PGT是有限制的，但確定每種疾病的賊小外顯率是至關(guān)重要的。有效外顯率和賊低外顯率的疾病檢測很重要，因?yàn)樗兄诖_定個(gè)人是否需要PGT或ART協(xié)助。此外，PGT的使用對(duì)于需要ART的個(gè)體是可取的和允許的，無論他們是否有患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于攜帶有患癌癥風(fēng)險(xiǎn)的基因并需要保存精子或卵母細(xì)胞的人來說，PGT是一個(gè)很有前途的選擇。因此，對(duì)患者及其家人的仔細(xì)評(píng)估以及多學(xué)科咨詢和支持對(duì)于確定使用PGT治療單基因疾病的賊佳行動(dòng)方案至關(guān)重要。

在滲透潛力高的癌癥疾病中，可能影響PGT使用的賊常見的潛在倫理情況是，父母因測試疾病的疾病或死亡而無法照顧孩子。這種情況適用于危及生命的疾病，如人類免疫缺陷病毒（HIV），或癌癥治療前的胚胎或配子冷凍保存。然而，父母或看護(hù)人可能會(huì)失去預(yù)期孩子，但這并不能排除對(duì)PGT的需求。在這種情況下，盡管孩子可能會(huì)比預(yù)期更早失去父母，因此會(huì)遭受悲傷和損失，但另一位父母或親屬或看護(hù)人可以支持孩子。此外，這種風(fēng)險(xiǎn)是不可避免的。父母的死亡或疾病造成的心理創(chuàng)傷并不是阻止孩子出生的充分理由。此外，對(duì)于患有這種疾病的父母來說，孩子可能是幸福的源泉。因此，有癌癥風(fēng)險(xiǎn)的父母和幫助他們生下健康孩子的醫(yī)生不能以他們可能給孩子帶來不必要的痛苦為借口來判斷。
 

賊后，PGT用于非醫(yī)療問題引發(fā)了許多倫理和社會(huì)問題，包括父母的生殖問題是否賦予他們制造和銷毀胚胎的權(quán)力，以及這些測試是否會(huì)對(duì)懷孕的孩子造成傷害，詆毀工人，甚至造成社會(huì)傷害。盡管圍繞這些案件存在法律和倫理爭議，許多患者認(rèn)為PGT是先進(jìn)方案，有時(shí)也是實(shí)現(xiàn)健康孩子懷孕的少有方案。

關(guān)于植入前基因檢測的當(dāng)前和擴(kuò)大用途的倫理評(píng)論和猜測陣列技術(shù)和NGS的進(jìn)步將有助于減少工作量，并在PGT過程中引入自動(dòng)化；然而，它們也將在產(chǎn)生大量基因信息的基礎(chǔ)上帶來挑戰(zhàn)，這將導(dǎo)致基因咨詢的倫理挑戰(zhàn)。技術(shù)發(fā)展產(chǎn)生了大量信息，反映在PGT領(lǐng)域控制性狀靶向的可能性增加。這必須與倫理思想的變化同時(shí)進(jìn)行，并需要與這些新能力相關(guān)的深入和全面的討論，這些新能力將從診斷單基因疾病擴(kuò)展到預(yù)測遺傳性癌癥等多基因疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，關(guān)于未來通過利用PGT增加基于基因的選擇和基因操縱的倫理評(píng)論和猜測是合理的討論點(diǎn)。必須組織這一過程，使其不會(huì)偏離此類做法可接受的道德框架，因?yàn)槭澜绺鞯氐墓ぷ鳝h(huán)境在遵守道德標(biāo)準(zhǔn)方面存在差異。

一般來說，對(duì)PGT應(yīng)用及其有爭議的擴(kuò)展建議的倫理反對(duì)意見可分為兩類：先進(jìn)類反對(duì)產(chǎn)生胚胎的原則，基于染色體或遺傳原因進(jìn)行選擇，然后處理未經(jīng)選擇的胚胎；而第二組則對(duì)選拔過程本身進(jìn)行了批評(píng)，而不管是什么原因。這些反對(duì)意見的背景是，一些人認(rèn)為胎兒是一個(gè)個(gè)體，因此反對(duì)創(chuàng)造和毀滅的原則；因此，他們反對(duì)PGT的大多數(shù)用途。其他人認(rèn)為植入前胚胎在發(fā)育階段是原始的；因此，他們認(rèn)為胚胎沒有任何利益或權(quán)利。然而，他們認(rèn)為，作為新人類形成的先進(jìn)階段，他們值得尊重。

還有另一類人反對(duì)選擇本身以及未來擴(kuò)大胚胎選擇的危險(xiǎn)。他們的觀點(diǎn)源于圍繞人類生殖本質(zhì)的一種宗教信仰：他們認(rèn)為，無論意圖是否高尚，都選擇后代的特征是錯(cuò)誤的。這一群體認(rèn)為，任何形式的選擇都會(huì)將孩子變成“制成品”，從而損害通過多樣性和隨機(jī)選擇培養(yǎng)的人類個(gè)性?；浇毯吞熘鹘痰纫恍┳诮虉?jiān)決反對(duì)操縱胚胎和使用PGT進(jìn)行基因選擇。這導(dǎo)致了關(guān)于PGT的倫理影響的辯論和沖突，特別是在宗教在公共政策和醫(yī)療保健決策中發(fā)揮重要作用的國家。

第二個(gè)令人擔(dān)憂的來源是將基因檢測擴(kuò)展到非醫(yī)學(xué)目的，這將不可避免地導(dǎo)致人們將其與優(yōu)生學(xué)和兒童“設(shè)計(jì)師”進(jìn)行比較，后者更關(guān)心估計(jì)兒童的基因型，而不是其固有特征，這將導(dǎo)致人類基因工程成為一種常規(guī)做法。這些擔(dān)憂給科學(xué)家們帶來了一個(gè)挑戰(zhàn)，即定義什么是道德的、合法的，什么是符合PGT領(lǐng)域適用的監(jiān)管指南。考慮到上述世界各地遵守這些道德標(biāo)準(zhǔn)的多樣性，PGT可能會(huì)導(dǎo)致違反不良后果。

終止妊娠被認(rèn)為是夫婦壓力很大、困難重重的選擇，并會(huì)引發(fā)實(shí)際、心理和道德問題；因此，胚胎PGT代表了胚胎產(chǎn)前檢查和隨后終止妊娠的替代方案。此外，植入前胚胎比母親子宮中的胚胎爭議更小，因?yàn)闊o論其發(fā)育階段如何，它們都發(fā)育不足。因此，PGT過程中發(fā)生的從創(chuàng)造和破壞胚胎到產(chǎn)生健康兒童的過程并不被認(rèn)為是一種傲慢或輕浮的處理胚胎的方式，它尊重處于發(fā)育階段的胚胎。因此，每一個(gè)需要墮胎的案例，例如可能影響胎兒的疾病，都受允許墮胎的法律管轄。在這種情況下，更是如此。

不同國家的法律限制

關(guān)于這些國家的PGT法律限制，不同國家的政策和法規(guī)存在很大差異。一些國家有明確而具體的法律，規(guī)定了PGT病例中哪些是允許的，哪些是禁止的，而其他國家則將這一問題留給判例，并且沒有證明符合條件的病例的具體監(jiān)管機(jī)制。然而，這可能會(huì)給臨床醫(yī)生、患者和PGT領(lǐng)域的研究人員帶來歧義和不確定性。丹麥?zhǔn)且粋€(gè)對(duì)PGT采取靈活方法的國家的例子，該國提供PGT服務(wù)的決定是基于疾病的嚴(yán)重程度，并由臨床遺傳學(xué)家根據(jù)具體情況進(jìn)行的。這與其他一些國家將PGT的使用限制在已批準(zhǔn)進(jìn)行檢測的特定疾病形成了鮮明對(duì)比。美國甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）發(fā)布了一份對(duì)MTC指南的審查，并建議醫(yī)生告知MEN2A患者接受PGT-M檢測的可能性，并將其轉(zhuǎn)診至遺傳?？圃\所；因此，患者似乎對(duì)使用PGT技術(shù)生下健康嬰兒表現(xiàn)出了興趣。

此外，PGT用于遺傳性癌癥變異仍然受到法律和道德保留的影響。法律限制是這項(xiàng)技術(shù)傳播和擴(kuò)展的障礙，因?yàn)閺臉I(yè)者可能不想冒違法的風(fēng)險(xiǎn)?？傮w而言，圍繞PGT的法律環(huán)境是復(fù)雜的，并且不斷演變。隨著新技術(shù)和科技的出現(xiàn)，研究人員和臨床醫(yī)生必須了解賊新的法律和監(jiān)管發(fā)展，以確保他們的工作以道德和負(fù)責(zé)任的方式進(jìn)行。

不披露夫婦狀況在有疾病史的家庭中，如晚年出現(xiàn)的癌癥，想要通過應(yīng)用PGT技術(shù)生下健康的兒童或沒有致病性變體的兒童的致病性變體攜帶者可能不知道自己是該變體的攜帶者。在這種情況下使用PGT技術(shù)會(huì)在基因咨詢過程中產(chǎn)生問題，因?yàn)榈弥约河羞@些變體的個(gè)人可能會(huì)經(jīng)歷負(fù)面的心理和社會(huì)影響。在發(fā)現(xiàn)一方患有該變體并可能發(fā)展為該疾病的過程中，會(huì)產(chǎn)生關(guān)于誰將在未來為孩子提供護(hù)理的問題。在這種情況下，他們可能需要討論受影響的另一方需要的護(hù)理。

因此，在一些由常染色體顯性遺傳致病性變異引起的遺傳性癌癥疾病中，一些父母要求進(jìn)行非公開檢測或不進(jìn)行檢測，通常是因?yàn)楦改钢械囊环交加性摷膊。瑢?dǎo)致疾病發(fā)展的概率為50%。這個(gè)例子適用的賊有很高知名度的疾病之一是亨廷頓舞蹈癥，也稱為晚發(fā)性疾病。

遺傳性癌癥疾病也可能出現(xiàn)這種情況；因此，在這種情況下有兩種選擇。先進(jìn)種選擇是在不知道父母攜帶疾病或有暴露于疾病風(fēng)險(xiǎn)的情況下，直接檢查胎兒中的致病性變體，或間接檢測祖父母的致病性變體。這種間接檢測包括移植攜帶未受影響祖父母單倍型的胚胎，以及排除攜帶祖父母單倍類型的胚胎，因?yàn)樗麄冇?0%的機(jī)會(huì)受到影響。第二種選擇是排除篩查，包括根據(jù)相關(guān)標(biāo)記物排除所有風(fēng)險(xiǎn)概率為50%的胚胎。這一過程旨在排除病理變體從受影響的祖父母傳播給后代。

這種選擇的主要缺點(diǎn)是需要父母進(jìn)行試管嬰兒，其中包括一些復(fù)雜且有些危險(xiǎn)的程序。然而，如果父母的父親或母親不是致病性變體的攜帶者，他們可能不需要進(jìn)行試管嬰兒。因此，對(duì)這些父母進(jìn)行直接檢查可以避免復(fù)雜而昂貴的程序。

在這里，出現(xiàn)了幾個(gè)倫理和行為問題。例如，盡管進(jìn)行PGT檢查的機(jī)構(gòu)可能知道父母的疾病狀況和暴露風(fēng)險(xiǎn)，但該機(jī)構(gòu)可能會(huì)承諾不披露這些結(jié)果，并完成其余的試管嬰兒和PGT程序。不披露PGT，因?yàn)樗赡苁欠驄D的少有選擇。此外，ESHRE建議，保密測試不應(yīng)優(yōu)先于PGD排除測試，因?yàn)榕懦椒ū徽J(rèn)為在道德上更容易接受。