原發(fā)性肉堿缺乏癥基因檢測概述
原發(fā)性肉堿缺乏癥基因檢測是對英文疾病名稱為primary carnitine deficiency的疾病進行的各種基因檢測的總稱。該病簡寫為 PCD,OMIM代碼是212140,又稱肉堿轉(zhuǎn)運障礙或肉堿攝取障礙?;蚪獯a表時,該病是由于細胞膜上高親和力的肉堿轉(zhuǎn)運體肉堿轉(zhuǎn)運蛋白基因突變所致的一種脂肪酸β氧化代謝病,為常染色體隱性遺傳病,表現(xiàn)為血漿肉堿水平明顯降低及組織細胞內(nèi)肉堿缺乏,引起心臟、骨骼肌、肝臟等多系統(tǒng)損害。
原發(fā)性肉堿缺乏癥基因檢測的臨床表現(xiàn)驗證
PCD可于任何年齡發(fā)病,多數(shù)患兒于1個月一7歲發(fā)病,平均年齡在2歲左右。臨床表現(xiàn)不同患者有較大差異,主要有:①急性能量代謝障礙危象,表現(xiàn)為低酮性低血糖、高血氨及代謝性酸中毒等;②心肌病,表現(xiàn)為心室肥厚、心功能不全、心律失常及肌酸激酶升高等;③肌病,表現(xiàn)為肌無力、肌張力減退、肌痛、運動耐力差、肌肉型肌酸激酶升高、肌纖維內(nèi)脂質(zhì)沉積等;④肝臟損害,表現(xiàn)為肝大、脂肪肝、肝功能異常等,一些肝損患兒急性起病,表現(xiàn)為抽搐、進行性意識障礙等,常被誤診為Reye綜合征發(fā)作。此外,反復(fù)腹痛、嘔吐、胃食管反流等消化道癥狀,反復(fù)感染、喘息等呼吸道表現(xiàn),以及貧血等也有報道。
PCD被認為是一種潛在的致死性疾病,患兒可因急性能量代謝障礙危象或急性心衰而猝死。臨床表現(xiàn)多樣與發(fā)病年齡、器官受損和病情輕重有關(guān)。賊常見的癥狀是嬰幼兒期和兒童期的代謝失償或心肌和骨骼肌受損。成年期癥狀較輕或無癥狀,多為耐力降低或易疲勞。妊娠期,由于能量消耗和血漿生理性的肉堿水平降低,孕婦可有疲勞和心律失常等不典型表現(xiàn)。
原發(fā)性肉堿缺乏癥基因檢測結(jié)果的普通實驗室檢查驗證
1.新生兒篩查 許多國家已經(jīng)將PCD列為新生兒篩查的常規(guī)項目。通過足跟采血,滴于專用濾紙片后晾千,寄送到篩查中心測定血游離肉堿及其他?;鈮A,PCD患兒血游離肉堿及多種酰基肉堿水平降低。做到早期診斷,及時治療。但游離肉堿能通過胎盤從母體轉(zhuǎn)運給胎兒,若母親體內(nèi)肉堿充足,則新生兒生后的一段時間內(nèi)仍保持較充足的肉堿儲備,導(dǎo)致篩查時出現(xiàn)假陰性。另外,若母親為原發(fā)性肉堿缺乏癥或各種原因?qū)е卵褐腥鈮A不足,也會導(dǎo)致新生兒篩查時血游離肉堿水平低于正常,導(dǎo)致假陽性,故新生兒篩查陽性者,需要同時測母親血游離肉堿水平,以便除外繼發(fā)性肉堿缺乏。
2.常規(guī)實驗室檢查 患者出現(xiàn)低酮性低血糖、肌酸激酶增高、高血氨、代謝性酸中毒、轉(zhuǎn)氨酶升高、游離脂肪酸可增高。
3.血?;鈮A譜檢測 血游離肉堿水平降低,正常參考值為10-60μmol/L,患者常低于5μmol/L,少部分患者在5-l0μmol/L比,伴多種?;鈮A水平降低。
4.尿有機酸檢測 二羧酸增高或正常。尿有機酸分析可用于鑒別有機酸血癥等其他疾病繼發(fā)的肉堿缺乏。
5.心電圖 心電圖可示各種心律失常,QT間期延長,T波增高等電生理改變。
6.心臟彩超 心腔擴張、心室壁或室間隔肥厚、射血分數(shù)降低、心肌收縮力減弱、繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全等心臟結(jié)構(gòu)及功能異常。
7.肌肉活檢 脂肪沉積肌細胞內(nèi)含有大量脂滴的纖維,以Ⅰ型為主,Ⅱ型肌纖維可能出現(xiàn)萎縮。
8.基因突變檢測 基因突變分析有助于診斷及產(chǎn)前診斷。
9.肉堿轉(zhuǎn)運功能分析 患者白細胞和成纖維細胞對肉堿的攝取率通常低于正常對照組的10%,但也有少數(shù)≥10%的報道,因此有學(xué)者提示僅仔靠此檢查可能漏診某些肉堿轉(zhuǎn)運能力略有保留的患者。
原發(fā)性肉堿缺乏癥基因解碼可以區(qū)分的疾病類型
1.診斷 患者表現(xiàn)出肌無力、肝臟腫大、抽搐、嗜睡、智力及運動發(fā)育落后等提示脂肪酸氧化代謝病的臨床癥狀,實驗室檢查有低酮性低血糖、高血氨、代謝性酸中毒、脂質(zhì)沉積性肌病、脂肪肝等,結(jié)合串聯(lián)質(zhì)譜檢測顯示血漿游離肉堿及各種酰基肉堿降低,可以作出診斷。由于繼發(fā)性肉堿缺乏癥臨床更常見,故確診PCD需要基因檢測。
2.鑒別診斷 PCD需要與其他因素引起的繼發(fā)性肉堿缺乏癥相鑒別,常見原因包括其他脂肪酸氧化代謝病、有機酸血癥、線粒體病、攝入不足(如喂養(yǎng)困難、素食者)、合成低下(如肝硬化)、丟失過多(如Fanconi綜合征、血透)、吸收異常(如短腸綜合征)、應(yīng)用某些藥物(如丙戊酸)、發(fā)育尚未成熟(如早產(chǎn))等。臨床上,繼發(fā)性肉堿缺乏癥較PCD多見,可通過病史、臨床表現(xiàn)及左旋肉堿治療后血游離肉堿水平變化相鑒別,若難以鑒別者需要進行基因檢測。
另外,在新生兒篩查中,由于游離肉堿能通過胎盤從母體轉(zhuǎn)運給胎兒,若母親體內(nèi)肉堿充足,則新生兒生后的一段時間內(nèi)仍保持較充足的肉堿儲備,導(dǎo)致篩查時出現(xiàn)假陰性。另一方面,若母親是PCD患者或因其他原因?qū)е伦陨砣鈮A缺乏,則胎兒在宮內(nèi)的肉堿供應(yīng)不足及母乳中肉堿缺乏,致使嬰兒生后出現(xiàn)暫時的母源性肉堿缺乏而被誤診,這種情況在文獻報道中并不少見。因此,在出生數(shù)天后再進行采血檢測,并對篩查陽性的新生兒進行隨訪監(jiān)測,可有效減少漏診和誤診的發(fā)生。
原發(fā)性肉堿缺乏癥基因檢測確診后的治療
1.治療原則 避免饑餓及長時間高強度運動。需終身應(yīng)用肉堿替代治療,維持血漿游離肉堿水平正?;蚪咏?。
2.急癥處理 當(dāng)出現(xiàn)急性能量代謝障礙危象時,立即靜脈輸注足量葡萄糖以維持血糖水平>5umo1/L,并調(diào)整左旋肉堿劑量為每天100-400mg/kg,靜脈或口服給藥。當(dāng)出現(xiàn)急性心力衰竭時,靜脈輸注左旋肉堿的同時,聯(lián)合洋地黃、利尿劑等藥物對癥治療,并限制鈉鹽攝人,對有心律失常者,同時給予抗心律失常藥物治療。
3.長期治療 臨床上根據(jù)隨訪患者血漿游離肉堿和酰基肉堿水平、結(jié)合具體病情變化,進行個體化給予左旋肉堿治療,推薦維持劑量為天100-300mg/(kg·d),分3-4次服用。需終身補充,有自行停藥患者反復(fù)低血糖甚至猝死的報道。左旋肉堿副作用較少,大劑量可能引起腹瀉、惡心等胃腸道不適,通常減少劑量待癥狀改善后再逐步增至治療劑量;有時因腸道細菌降解肉堿生成三甲胺而造成口臭,可口服甲硝唑以避免。若伴有乙酰肉堿降低,可同時補充乙酰肉堿治療,劑量每天50-100mg/ (kg· d)。
4.監(jiān)測與評估 定期檢測血游離肉堿及酰基肉堿水平,根據(jù)血游離肉堿及?;鈮A水平變化調(diào)整左旋肉堿劑量。伴有心肌病患者定期進行超聲心動圖和心電圖檢查,當(dāng)患者出現(xiàn)心肌損傷時,及時給予治療。
原發(fā)性肉堿缺乏癥基因檢測前的預(yù)防
1.對有陽性家族史的夫婦進行基因檢測,對其胎兒進行產(chǎn)前診斷,避免患兒的出生。
2.普及串聯(lián)質(zhì)譜的應(yīng)用,開展該病的新生兒篩查,做到早診斷早治療,預(yù)防患兒發(fā)病及猝死。
3.對遺傳性代謝病疑似患者進行血游離肉堿和?;鈮A檢測,一旦確診,立即治療,防止不可逆病變的發(fā)生。
4.平時注意避免饑餓及長時間高強度運動,以免該病急性發(fā)作。并發(fā)其他疾病時,需加強監(jiān)測,如出現(xiàn)嘔吐、食欲缺乏、反應(yīng)差等情況,應(yīng)立即就診。
5.定期隨訪血漿游離肉堿及?;鈮A水平,并定期進行心、肝、骨骼肌功能檢查及各方面發(fā)育評估,以更多了解病情進展,便于及時調(diào)整藥物劑量,維持血漿肉堿水平及病情的穩(wěn)定。
6.終身應(yīng)用左旋肉堿替代治療,患者切忌自行更改藥物劑量或停藥。
(責(zé)任編輯:佳學(xué)基因)