國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)兒童血液病、惡性腫瘤相關(guān)
12個(gè)病種診療規(guī)范（2021年版）的通知

 兒童顱咽管瘤診療規(guī)范 （2021 年版） 

一、概述 

 顱咽管瘤（Craniopharyngioma，CP）是由 Rathke 囊或 顱咽管殘存的胚胎上皮細(xì)胞化生而來(lái)，是兒童常見(jiàn)的顱內(nèi)腫 瘤，占兒童顱內(nèi)腫瘤的 5.6%～15%，占兒童鞍區(qū)腫瘤的 54%。 雖然其細(xì)胞學(xué)上為良性病變，WHO I 級(jí)，但其位置深在，毗 鄰視神經(jīng)、垂體、下丘腦及頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)等重要結(jié)，全切除 手術(shù)難度大，且術(shù)后可造成患者終生神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙， 嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，因此稱其為“生物學(xué)惡性”腫瘤。兒童 病例的發(fā)病高峰為 5～15 歲。

病理上顱咽管瘤分為造釉細(xì)胞型和鱗狀乳頭型，兒童患 者以前者為主。目前研究認(rèn)為，造釉細(xì)胞型顱咽管瘤主要是 由殘存于 Rathke 囊的上皮細(xì)胞 CTNNB1 基因外顯子發(fā)生突變，導(dǎo)致其編碼的β-catenin 不能被降解，激活經(jīng)典 WNT 通 路導(dǎo)致腫瘤發(fā)生；鱗狀乳頭型顱咽管瘤可能是由于殘存于結(jié) 節(jié)漏斗部的 Rathke 囊的上皮細(xì)胞發(fā)生鱗狀化生導(dǎo)致，近年 來(lái) BRAF 基因的 p.V600E 突變被發(fā)現(xiàn)廣泛存在于鱗狀乳頭型 顱咽管瘤中。
 

 二、適用范圍

本規(guī)范主要適用于經(jīng)臨床影像檢查及病理結(jié)果證實(shí)為顱咽管瘤的兒童患者。
 

 三、診斷 

（一）臨床表現(xiàn)及體格檢查

1.高顱壓癥狀：低齡患兒因自述困難，往往因腫瘤長(zhǎng)期 生長(zhǎng)體積巨大或梗阻腦脊液循環(huán)引起腦積水而導(dǎo)致高顱壓 起病，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐，查體可見(jiàn)視乳頭水腫。

2.內(nèi)分泌功能障礙：表現(xiàn)為身材矮小、精神萎靡、面色 晦暗、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，查體可發(fā)現(xiàn)心率偏慢，發(fā)育落后，男童 可見(jiàn)外生殖器發(fā)育障礙（小陰莖）；部分患兒可因垂體后葉 功能障礙而出現(xiàn)多飲多尿。體格檢查時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄患兒升高、 體質(zhì)量、精神及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、外生殖器發(fā)育情況。

3.視力受損：腫瘤壓迫視覺(jué)通路可導(dǎo)致視野缺損、視力 下降甚至有效失明，因此需進(jìn)行眼科專業(yè)檢查，低齡患兒若 不能配合，可囑家長(zhǎng)粗測(cè)。

4.其他：肥胖、行為變化、精神心理異常等，少有患兒 因其他原因如頭部外傷行頭部影像檢查而意外發(fā)現(xiàn)病變。

（二）輔助檢查

臨床考慮顱咽管瘤的診斷時(shí)除常規(guī)術(shù)前檢查外，需完善下列內(nèi)容。

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）垂體前葉激素水平測(cè)定：皮質(zhì)醇（F，上午 8：00 采血）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、甲狀腺功能[游離三 碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）等]、生長(zhǎng)激素（GH）水平、胰島素樣生長(zhǎng)因子 1（IGF-1）水平、性激素 6 項(xiàng)[卵泡刺激素（FSH）、黃體生 成激素（LH）、睪酮（T）、雌二醇（E2）、孕激素（P）及 泌乳素（PRL）]、24 h 尿游離皮質(zhì)醇；清晨皮質(zhì)醇為 3 mg/L～ 18 mg/L 時(shí)需要進(jìn)行 ACTH 激發(fā)實(shí)驗(yàn)。

（2）多飲多尿癥狀明顯患者：監(jiān)測(cè)血離子水平（鉀鈉 氯）、血漿滲透壓，24 h 尿量，24 h 尿游離皮質(zhì)醇，尿比 重、尿滲透壓及尿電解質(zhì)情況。對(duì)于確診中樞性尿崩困難的 患者，應(yīng)行加壓素試驗(yàn)，以明確是否存在中樞性尿崩癥

（3）查血（必要時(shí)查腦脊液）腫瘤標(biāo)記物，如甲胎蛋 白（AFP）、人絨毛膜促性腺激素（HCG），以供鑒別診斷。

2.影像學(xué)檢查

（1）腕關(guān)節(jié) X 線正位片：測(cè)骨齡，進(jìn)一步了解患兒生 長(zhǎng)發(fā)育情況。

（2）頭顱 CT：顱咽管瘤位于鞍區(qū)，可向各個(gè)方向生長(zhǎng)， 個(gè)體差異較大。影像學(xué)上呈類圓形或分葉狀。腫瘤為囊性、 實(shí)性、混合性。囊液在 CT 上多為低密度影。實(shí)性成分在 CT 上為不均勻、等或稍高密度。典型的顱咽管瘤在 CT 上表現(xiàn) 為“蛋殼樣”鈣化。

（3）頭顱 MRI：因其成分不同，在 MRI 上信號(hào)存在差異。 囊性病變 T2WI 大多數(shù)為高信號(hào)，部分為低信號(hào)（有角蛋白 或鈣鹽結(jié)晶），T1WI 因其成分不同而表現(xiàn)為低信號(hào)（含正鐵 血紅蛋白）或高信號(hào)（其他蛋白含量高）；增強(qiáng)后實(shí)性部分可呈現(xiàn)不同程度強(qiáng)化。

（4）其他影像檢查：如 CTA、MRA、數(shù)字減影血管造影 （DSA）等，評(píng)價(jià)腫瘤與血管的關(guān)系。 
 

四、鑒別診斷

（一）生殖細(xì)胞腫瘤

畸胎瘤、混合性生殖細(xì)胞腫瘤等于 CT 上亦可見(jiàn)鈣化， 成熟性畸胎瘤其血 AFP、HCG 等腫瘤標(biāo)記物為陰性，但其內(nèi) 常有脂肪等組織呈混雜密度可供鑒別；混合性生殖細(xì)胞瘤因 其成分比例不同相應(yīng)標(biāo)記物不同程度增高，可與顱咽管瘤相 鑒別。

（二）視路膠質(zhì)瘤

臨床上可表現(xiàn)為視力損傷，但 CT 上多為低密度病變， 無(wú)明確鈣化；MR 上 T1WI 為等或高信號(hào)，T2WI 為高信號(hào)，增 強(qiáng)后多均勻強(qiáng)化；可與顱咽管瘤相鑒別。 
 

五、治療 

(一)高顱壓的治療

對(duì)于高顱壓癥狀明顯、精神差的患兒，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命 體征，積極給予甘露醇脫水治療，維持水電解質(zhì)及出入量平 衡，若有高顱壓腦疝征象，宜及時(shí)采取腦室或囊腫穿刺減壓， 挽救生命。如能盡早手術(shù)切除病變，且患兒一般狀態(tài)較好， 不提倡腫瘤切除前行腦室腹腔分流術(shù)，盡可能減少終身帶管 及術(shù)后繼發(fā)感染幾率，減輕患者痛苦、減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 腫瘤切除術(shù)后腦積水不緩解、持續(xù)高顱壓患者，被迫選擇腦室腹腔分流術(shù)。

(二)手術(shù)治療

即使顱咽管瘤毗鄰關(guān)系復(fù)雜，有效切除手術(shù)難度大、創(chuàng) 傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高，手術(shù)仍是顱咽管瘤賊主要的治療手 段，在充分保護(hù)垂體－下丘腦功能及視路結(jié)構(gòu)的前提下積極 追求全切除，是高效患者長(zhǎng)期生存的基礎(chǔ)。

1.顯微外科手術(shù)

隨著神經(jīng)影像技術(shù)的不斷完善，顱咽管瘤的術(shù)前評(píng)估亦 取得巨大進(jìn)步。然而多數(shù)腫瘤定位及分界不清，或患者術(shù)前 已存在內(nèi)分泌及視功能障礙者，是否應(yīng)追求腫瘤全切亦或部 分切除后輔助放療尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。基于此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者根據(jù) 腫瘤解剖位置、與視交叉關(guān)系、對(duì)三腦室底推擠的程度等對(duì) 顱咽管瘤進(jìn)行分型，以解釋腫瘤的位置、推測(cè)其生長(zhǎng)模式， 為手術(shù)入路的選取提供幫助。顱外入路（經(jīng)蝶、擴(kuò)大經(jīng)蝶等）、 經(jīng)顱入路（經(jīng)翼點(diǎn)、擴(kuò)大翼點(diǎn)等）、經(jīng)顱經(jīng)腦入路（經(jīng)終板、 胼胝體、側(cè)腦室等）均被用于腫瘤切除。

顱咽管瘤手術(shù)的關(guān)鍵是腫瘤與下丘腦－垂體柄及下丘 腦組織之間關(guān)系的明確與辨識(shí)。腫瘤與顱內(nèi)正常結(jié)構(gòu)之間存 在蛛網(wǎng)膜、軟腦膜以及膠質(zhì)反應(yīng)層界面。在這些界面分離腫 瘤不容易損傷正常神經(jīng)組織及 Willis 環(huán)的細(xì)小分支血管。 腫瘤的鈣化需要經(jīng)過(guò)仔細(xì)的銳性分離，多數(shù)情況下只要在直 視下銳性分離就能安全地全切除。盡量識(shí)別和保留垂體柄， 垂體柄的保留程度直接影響到術(shù)后內(nèi)分泌紊亂的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，術(shù)中垂體柄的辨認(rèn)與保護(hù)可以作為下丘腦保護(hù)的標(biāo)志性結(jié)構(gòu)，應(yīng)積極尋找和保護(hù)。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)判斷 垂體柄的位置，術(shù)中根據(jù)垂體柄與不同類型腫瘤的關(guān)系，盡 可能多地或完整地保留垂體柄，可減少和減輕術(shù)后尿崩癥。

2.經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)

近年，隨著技術(shù)的進(jìn)步以及微創(chuàng)理念的廣泛深入，經(jīng)鼻 內(nèi)鏡手術(shù)逐漸被推廣。鞍內(nèi)型顱咽管瘤為經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù) （endoscopic endonasal surgery, EES）的賊佳適應(yīng)證， 鞍內(nèi)型突破鞍隔向鞍上生長(zhǎng)的顱咽管瘤，可采用擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶 入路（expanded endonasal approach, EEA）。內(nèi)鏡經(jīng)鼻手 術(shù)具有如下優(yōu)勢(shì)：①鏡像清晰，角度廣，無(wú)，便于垂體 –垂體柄暴露和保護(hù)，利于腫瘤全切；②神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)牽拉 小，術(shù)后視功能障礙、下丘腦缺血性損傷等發(fā)生率低；③鏡 下直視腫瘤及毗鄰重要結(jié)構(gòu)，便于及時(shí)調(diào)整手術(shù)策略。

現(xiàn)有多數(shù)研究表明手術(shù)切除程度與生存率存在顯著相 關(guān)性，倡導(dǎo)初次患者進(jìn)行治好切除，避免反復(fù)手術(shù)，降低手 術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后殘留病灶推薦輔助放療。瘤體巨大、鼻腔狹窄 等患者，不能盲目追求微創(chuàng)而致使手術(shù)失敗、瘤體殘留。手 術(shù)醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)不同分型的顱咽管瘤，在不同手術(shù)方式的優(yōu) 勢(shì)與代價(jià)之間進(jìn)行權(quán)衡，選擇賊佳預(yù)后的入路。

（三）圍手術(shù)期水電解質(zhì)紊亂的治療

顱咽管瘤術(shù)后發(fā)生尿崩癥比例較高，兒童尿崩癥診斷標(biāo) 準(zhǔn)為：尿量或飲水量＞3 000 mL/（m 2 ·d）。典型過(guò)程分為3個(gè)階段：術(shù)后癥期（術(shù)后 1～3 d），低血鈉期（術(shù)后 3～9 d），長(zhǎng)期尿崩癥期（術(shù)后 7～9 d 之后）。應(yīng)該在嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 出入量和電解質(zhì)的前提下，及時(shí)調(diào)整輸入量以及輸入液體的 電解質(zhì)比例，保持患者在手術(shù)后急性期內(nèi)基本的水電解質(zhì)平 衡狀態(tài)?？煽诜蜢o脈應(yīng)用去氨加壓素控制尿崩癥，從小劑 量起始，0.025～0.05 mg/次，q8h 或 q12h，根據(jù)學(xué)電解質(zhì) 及尿量酌情調(diào)整去氨加壓素的劑量，至維持尿量及血電解質(zhì) 正常為宜。

對(duì)于高鈉血癥，限制鈉鹽和含鈉液體輸入；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血 鈉水平，如果血鈉水平繼續(xù)上升，可以胃管定期注入白開(kāi)水， 并注意糖皮質(zhì)激素的補(bǔ)充，必要時(shí)血液濾過(guò)；注意如果開(kāi)始 限尿治療，謹(jǐn)慎使用降血鈉治療，防止血鈉水平迅速下降導(dǎo) 致嚴(yán)重后果。同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖水平，若存在血糖升高，加重 患者高滲狀態(tài)，可以泵入胰島素降糖。對(duì)于嚴(yán)重低鈉血癥， 如血鈉低于 120 mmol/L,可予 3% NaCl 6 mL/（kg·次）， 預(yù)期提高 5 mmol/L（5 mEq/L）血鈉濃度。原則上第 1 個(gè) 24 h 內(nèi)限制血鈉上升＜10 mmol/L，隨后每日血鈉上升＜8 mmol/L，達(dá)到目標(biāo)血鈉 130～135 mmol/L。

（四）圍手術(shù)期內(nèi)分泌替代治療

顱咽管瘤圍手術(shù)期應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，術(shù)前應(yīng)該根據(jù)皮質(zhì)醇檢測(cè)結(jié)果決定是否進(jìn)行替代治療,具體實(shí) 施方法為：（清晨 8～9 時(shí)采血）血皮質(zhì)醇＜ 30 μg/L（3 μ g/dL）提示腎上腺皮質(zhì)功能減退（adrenal insufficiency，AI），＞150 μg/L（15 μg/dL）可排除 AI；30～150 μg/L （3 μg/dL～15 μg/dL），需做激發(fā)試驗(yàn)協(xié)助診斷。在 30 或 60 min 時(shí)峰值血皮質(zhì)醇水平＜180μg/L（18 μg/dL，500 nmoL/L）時(shí)提示 AI。手術(shù)當(dāng)天至術(shù)后 3 d，考慮應(yīng)激狀態(tài)， 可予氫化可的松，每日劑量為 50 mg/m 2 ，分兩次靜脈輸注， 監(jiān)測(cè)尿量和電解質(zhì)水平。術(shù)后第 3～5 d，根據(jù)患者的一般狀 態(tài)、食欲、血壓、血鈉，靜脈輸注或口服氫化可的松減量至 每日 25 mg/m 2 。此后，每 5～7 d 逐漸減少劑量至維持劑量 5～ 10 mg/（m 2 ·d）。手術(shù)當(dāng)天或術(shù)后第 1 d，可給予甲狀腺激 素 12.5～25 μg/d，3 d 后根據(jù)復(fù)查甲狀腺功能調(diào)整替代補(bǔ) 充用量，此后，至少每周復(fù)查 1 次以調(diào)整用藥。

（五）顱咽管瘤的其他治療

由于顱咽管瘤常常累及三腦室前部，周邊下丘腦等結(jié)構(gòu) 功能重要，部分腫瘤與周邊重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，為保護(hù)重要 結(jié)構(gòu)，可能導(dǎo)致部分腫瘤殘存，這部分患者近期反復(fù)率高達(dá) 50%，遠(yuǎn)期反復(fù)難免。因此，放射治療（三維適形分割放療、 立體定向放療和放射外科治療）、囊內(nèi)近距離放、化療（32P/131I 以及博來(lái)霉素等）、干擾素治療等可作為延緩反復(fù)的治療手 段。但是這些姑息性治療方法的遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步研究與 評(píng)價(jià)。

放療可延緩顱咽管瘤的反復(fù)，短期內(nèi)控制腫瘤具有一定 的療效。對(duì)于多次反復(fù)、不能治好或難以耐受手術(shù)的患者可 進(jìn)行放射治療。放射治療可能引起腫瘤周圍的下丘腦、視交叉、腺垂體、垂體柄等相鄰部位及額葉的損傷，故治療后患 者可出現(xiàn)垂體功能低下表現(xiàn)以及記憶力減退等癥狀，同時(shí)會(huì) 加重腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)粘連，給再次手術(shù)帶來(lái)困難。兒童 顱咽管瘤患者，在充分告知家長(zhǎng)不良反應(yīng)的前提下，放療可 以作為一種延長(zhǎng)生存期的治療手段。

Ommaya 囊置入并同位素放療是一種治療囊性顱咽管瘤 的方法，對(duì)于一些不愿意接受手術(shù)的兒童患者，可以通過(guò)置 入 Ommaya 囊來(lái)推遲接受手術(shù)治療。接受 Ommaya 囊植入并不 影響遠(yuǎn)期的預(yù)后，但可以有效推遲手術(shù)時(shí)間。要注意的是囊 液會(huì)刺激周圍組織形成肉芽，這樣會(huì)導(dǎo)致引流管的各個(gè)洞口 周圍有很多組織包繞引流管生長(zhǎng)，有的甚至長(zhǎng)入引流管的引 流口內(nèi)，加大了手術(shù)切除的難度，術(shù)者需要特別注意這種情 況。 
 

六、長(zhǎng)期激素替代治療及隨訪 

顱咽管瘤存在內(nèi)分泌障礙是普遍現(xiàn)象，兒童患者的生長(zhǎng) 發(fā)育問(wèn)題更加復(fù)雜，應(yīng)該重視術(shù)后的長(zhǎng)期激素替代治療及隨訪。

（一） 中樞性尿崩癥

可依照上述內(nèi)容應(yīng)用靜脈或口服去氨加壓素。但長(zhǎng)期過(guò) 量不恰當(dāng)使用 ADH 藥物會(huì)導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥，應(yīng)注意定期 復(fù)查血電解質(zhì)。術(shù)后 1 個(gè)月內(nèi)每周檢查血電解質(zhì)水平。術(shù)后 1～6 個(gè)月每個(gè)月檢查電解質(zhì)和肌酐水平（必要時(shí)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)頻率）。根據(jù)血漿滲透壓和血鈉濃度以調(diào)整合適的劑量和給藥 間隔時(shí)間。

（二） 糖皮質(zhì)激素的補(bǔ)充

對(duì)于腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足的患者先進(jìn)氫化可的松 進(jìn)行替代治療，劑量為 5～10 mg/（m 2 ·d），分 2～3 次服 藥。應(yīng)該使用賊小劑量的糖皮質(zhì)激素模擬皮質(zhì)醇生理分泌節(jié) 律進(jìn)行用藥，50%～60%劑量在白天給藥，使患者皮質(zhì)醇水平 達(dá)到正常值。劑量調(diào)整主要依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及調(diào)整后患者是否 出現(xiàn)新發(fā)或癥狀緩解，不合理的提升糖皮質(zhì)激素劑量也容易 導(dǎo)致腎上腺危象的發(fā)生。

（三） 甲狀腺激素補(bǔ)充

建議對(duì)甲狀腺激素缺乏的患者使用左旋甲狀腺素（L-T4） 治療。應(yīng)先排除中樞性腎上腺低能癥后再使用，以免出現(xiàn)腎 上腺危象。甲狀腺素補(bǔ)充建議從低劑量 12.5 μg 開(kāi)始，根 據(jù)甲功結(jié)果酌情調(diào)整用量，使 FT4 逐漸升高到正常范圍的中 值水平。不應(yīng)根據(jù) TSH 水平調(diào)整藥量。

（四） 生長(zhǎng)激素補(bǔ)充

如術(shù)后 2 年以上無(wú)反復(fù)跡象，可考慮生長(zhǎng)激素替代治療。 生理劑量的生長(zhǎng)激素，不會(huì)促進(jìn)腫瘤反復(fù)，但過(guò)程中應(yīng)定期 （3～6 個(gè)月）復(fù)查鞍區(qū) MRI。對(duì)于骨骺未閉合的兒童，生理 劑量 0.07 IU/（kg·d）～0.1 IU/（kg·d）的生長(zhǎng)激素， 有助于身高增加，同時(shí)改善機(jī)體物質(zhì)代謝，減少腹部脂肪， 治療效果良好。治療期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)身高增長(zhǎng)幅度、甲狀腺激素、血糖、IGF-1 水平和骨齡，注意監(jiān)測(cè)顱內(nèi)高壓、股骨頭 骨骺滑脫、脊柱側(cè)凸等副反應(yīng)。在替代治療的過(guò)程中，甲狀 腺激素的劑量往往需要增加。IGF-1 的水平升高到相應(yīng)生物 年齡（賊好是骨齡）階段的正常值范圍內(nèi)為宜。

（五）性激素的補(bǔ)充

為推遲患兒骨骺閉合而獲得更好的賊終身高，應(yīng)該在女 童12～13歲，男童14～15歲開(kāi)始補(bǔ)充少量性激素。男童在除 外禁忌證（紅細(xì)胞增多癥、嚴(yán)重睡眠呼吸暫停、前列腺癌） 后，應(yīng)根據(jù)年齡、癥狀和可能的合并癥調(diào)整睪酮?jiǎng)┝浚寡?漿睪酮水平盡量接近正常值。我國(guó)常應(yīng)用十一酸睪酮口服制 劑，從40 mg/d劑量開(kāi)始誘導(dǎo)發(fā)育，以后逐漸加量至120 mg/d。 睪酮替代治療期間，應(yīng)通過(guò)檢測(cè)男性胡須生長(zhǎng)，肌肉質(zhì)量及 力量，血紅蛋白，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容，血脂，前列腺 特異性抗原PSA水平及前列腺體積，骨量來(lái)評(píng)估療效。乳腺 癌與前列腺癌患者，血細(xì)胞比容＞50%，未經(jīng)治療的嚴(yán)重的 呼吸睡眠暫停綜合征，嚴(yán)重的下尿道梗阻以及嚴(yán)重的心功能 衰竭是睪酮替代治療的禁忌證。除睪酮替代以外，利用GnRH 輸注泵進(jìn)行皮下脈沖式給藥模擬生理分泌，或人絨毛膜促性 腺激素（HCG）及FSH聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)于促進(jìn)睪丸發(fā)育及生精均 有較好的效果。

女性可用雌孕激素序貫替代治療，保持女性體態(tài)和月經(jīng) 來(lái)潮，賊常用的替代療法為口服雌二醇（2 mg/d）。對(duì)于子 宮結(jié)構(gòu)完整的患者，還需要在每月初的10～12 d內(nèi)加用甲孕酮10 mg/d，避免子宮內(nèi)膜過(guò)度增生增加子宮癌變風(fēng)險(xiǎn)。雌 激素可降低皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白數(shù)量，因此同時(shí)口服雌激素的 女性患者應(yīng)適當(dāng)提高糖皮質(zhì)激素劑量。雌孕激素序貫替代治 療可以增加子宮體積，維持周期性撤退性出血，但是不能誘 導(dǎo)排卵。維持生育功能需要 促性腺激素釋放激素 （Gonadotropin-releasing hormone, GnRH）治療。

（六） 隨訪

隨訪能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤反復(fù)，對(duì)水電解質(zhì)及內(nèi)分泌狀態(tài)進(jìn) 行及時(shí)的糾正和治療。應(yīng)在術(shù)后 14、30 d，3、6 個(gè)月及 1 年進(jìn)行內(nèi)分泌、電解質(zhì)、肝腎功能及鞍區(qū) MRI 檢查（必要時(shí) 增加隨訪頻率），并且記錄體質(zhì)指數(shù)及生活質(zhì)量評(píng)估結(jié)果。 可參考患者生活質(zhì)量評(píng)估量表，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能、視力視野、 垂體功能、下丘腦功能、精神心理、兒童受教育能力等方面 進(jìn)行評(píng)估。1 年以后，每年隨訪至少 1 次，除以上所有內(nèi)容， 還應(yīng)包括骨齡（兒童）或骨密度（青春期后）檢查。鑒于顱 咽管瘤大部分在 5 年內(nèi)反復(fù)，建議對(duì)所有患者隨訪至少 5 年。 同時(shí)應(yīng)注意患者的飲食攝入及體重情況，進(jìn)行必要的相應(yīng)控 制，避免因下丘腦功能障礙，出現(xiàn)過(guò)度飲食，導(dǎo)致過(guò)度肥胖， 出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。 
 

七、反復(fù)的處理 

顱咽管瘤全切除后仍有一定的反復(fù)比例，次全切除、部 分切除即使輔助放化療后反復(fù)仍不可避免。腫瘤反復(fù)后，容 易導(dǎo)致內(nèi)分泌功能障礙、視力下降甚至失明。所以顱咽管瘤患者要及時(shí)復(fù)查，以避免或減少腫瘤反復(fù)導(dǎo)致的各種神經(jīng)功 能障礙。反復(fù)顱咽管瘤可以在不加重內(nèi)分泌障礙的基礎(chǔ)上再 次手術(shù)，建議再次全切除術(shù)治療。建議選擇有利于全切除腫 瘤的入路進(jìn)行手術(shù)，以更好地暴露腫瘤，并且避免在處理前 一次手術(shù)造成的粘連而浪費(fèi)過(guò)多的時(shí)間和精力。多次反復(fù)又 難以全切除的患者可選擇放射治療。