【佳學基因檢測】原發(fā)性結腸副神經節(jié)瘤伴淋巴結轉移基因檢測輔助治療

基因檢測與結腸副神經節(jié)瘤的正確治療

副神經節(jié)瘤是一種起源于腎上腺外的副神經節(jié)的神經內分泌腫瘤。胃腸道副神經節(jié)瘤非常罕見，佳學基因通過《腎上腺外副神經節(jié)與基因序列變化》收集了 4 例起源于結腸的副神經節(jié)瘤及基因檢測輔助治療案例。其中一例為起源于結腸的轉移性副神經節(jié)瘤，該病例綜合考慮臨床信息、組織學、免疫組化、熒光原位雜交和二代測序分析基因檢測結果建立了鑒別診斷?；颊咴谥委熀蟮?14 個月內一直保持良好狀態(tài)。由于所有副神經節(jié)瘤都有轉移的可能性，副神經節(jié)瘤的鑒別診斷與正確治療團隊認為治好性手術切除和定期隨訪是必要的?；驒z測可能提示轉移風險和對治療效果進行預測。由于結腸副神經節(jié)瘤非常罕見，因此鑒別診斷非常重要。通過建立《副神經節(jié)的臨床與基因序列變化》，為罕見部位副神經節(jié)瘤的診斷和研究提供了經驗。

副神經節(jié)瘤的鑒別診斷與基因檢測輔助治療

副神經節(jié)起源于神經嵴，包括交感神經節(jié)(如腎上腺髓質)和副交感神經節(jié)(如頸動脈體)。嗜鉻細胞瘤和副神經節(jié)瘤 (PPGL) 均起源于副神經節(jié)，兩者的區(qū)別在于腫瘤的解剖位置。嗜鉻細胞瘤發(fā)生在腎上腺髓質，副神經節(jié)瘤發(fā)生在腎上腺以外的副神經節(jié)。PPGL 的發(fā)病率約為每 100,000 人 0.6 例 。PPGL的發(fā)病高峰在20~40歲人群中，遺傳病例平均發(fā)病年齡為24.9歲，散發(fā)病例平均發(fā)病年齡為43.9歲，發(fā)病率之間無差異。性別條款 。在 2017 年 WHO 內分泌腫瘤分類中，PPGL 被歸類為既往良性、交界性或生物學不確定性腫瘤的惡性腫瘤。WHO認為所有的PPGLs都有轉移潛能，所以PPGL分為轉移型和非轉移型。該診斷被添加到美國癌癥聯(lián)合委員會第 8 版 TNM 分期系統(tǒng) 。PPGL多為散發(fā)，部分遺傳，與多種基因突變有關。目前的研究報告了許多與 PPGL 預后不良相關的分子變化。因此，本病例除應用常規(guī)輔助診斷方法外，還完成了分子檢查，為患者的后續(xù)診療提供思路和補充。

案例展示

一般信息

一名 49 歲男性患者因結腸占位性病變 8 個月到佳學基因合作醫(yī)院檢查?；颊咝g前血壓升高，高達150/110 mmHg；然而，他不記得發(fā)現血壓升高的時間。服用患者記不起名字的降壓藥3個月后，血壓未見下降。由于大便不規(guī)則，患者尋求醫(yī)療干預，結腸鏡檢查顯示距肛門邊緣 20-25 cm 的潰瘍性腫塊和直腸多發(fā)息肉。計算機斷層掃描顯示乙狀結腸周圍腸壁不規(guī)則增厚和強化，賊大直徑約 5.9 cm。此外，腸系膜、腹膜后和左髂血管多處淋巴結轉移，賊大約3.0 cm。腫瘤活檢標本的病理學分析表明腫瘤可能是副神經節(jié)瘤。患者因闌尾炎和左腿外傷接受了手術?；颊叻裾J有任何輻射或化學暴露史。患者吸煙20多年，少量飲酒。所有家庭成員都身體健康?；颊叻裾J有任何輻射或化學暴露史?；颊呶鼰?0多年，少量飲酒。所有家庭成員都身體健康?；颊叻裾J有任何輻射或化學暴露史。

治療

患者術前接受替加氟聯(lián)合替莫唑胺新輔助化療，共四個周期(具體劑量：替加氟60mg口服，每日2次；替莫唑胺300mg口服，每日1次)。新輔助化療后腫瘤和轉移淋巴結的賊大直徑減小?；颊呓邮芰艘覡罱Y腸切除術、網膜切除術、腹壁結節(jié)切除術和骶骨腹膜后淋巴結清掃術。

病理診斷

腫瘤主體位于腸壁肌層和漿膜下層，侵犯局部漿膜和黏膜固有層。形態(tài)學上，腫瘤類似于巢狀和器官狀結構。腫瘤細胞胞漿豐富，核異型性明顯，核分裂象<1/10高倍視野。觀察到輕度淋巴血管侵犯和神經侵犯。部分腫瘤細胞輕度變性伴間質性玻璃樣變，與治療后輕度反應一致。此外，還可以看到淋巴結(18/33)和腫瘤結節(jié)中的轉移性腫瘤(圖1 ))。由于在患者的影像學檢查和手術過程中沒有發(fā)現其他腫瘤，因此首先考慮了結腸的原發(fā)性腫瘤。免疫組化染色結果(圖2)：AE1/AE3、CK18、EMA等上皮標志物均為陰性，提示可排除低分化腺癌和神經內分泌腫瘤的診斷。CD56、Chromagranin-A、突觸素、SSTR2和NSE等神經內分泌標志物呈彌漫性強陽性表達，支持副神經節(jié)瘤的診斷。S-100、SOX10 和 GFAP 的免疫染色突出顯示了支持細胞，可以在 Zellballen 的外圍發(fā)現不同數量的支持細胞或散布在腫瘤細胞之間。HMB-45陰性，MelanA呈彌漫性中度表達，不能排除透明細胞肉瘤的診斷，需要分子檢測進一步診斷。此外，Desmin、SMA、CD117、TTF-1均為陰性。Vimentin呈彌漫性強細胞質陽性。GATA3呈彌漫性核陽性，抑制素呈局灶性陽性，CD34呈血管陽性。Ki-67 標簽指數約為 5%。SDHB呈彌漫性陰性，代表突變表達。

圖 1。微觀特征。腫瘤主體位于結腸壁肌層和漿膜下層(A，×6)。高倍鏡下，腫瘤形態(tài)呈巢狀、器官樣結構(Zellballen型)(B，×200)。淋巴結轉移(C，×20；D，×100)。

圖 2：免疫組化染色結果。神經內分泌標志物：CD56、ChrA、Syno 和 NSE 呈彌漫性強陽性表達(A，×40；B，×40；C，×40；D，×40)。GATA3呈彌漫性核陽性(E，×100)。支持細胞通過 SOX10、GFAP 和 S-100 免疫染色(F，×200；G，×200；H，×200)突出顯示。MelanA 表現出彌漫性中度表達(I，×40)。Ki-67 標記指數約為 5% ( J , ×200)。SDHB呈陰性表達(K，×200)。

鑒別診斷：胃腸道透明細胞肉瘤、上皮胃腸道間質瘤、低分化腺癌、結腸神經內分泌瘤和復合性神經節(jié)細胞瘤/神經瘤和神經內分泌瘤。

賊終病理診斷：結腸副神經節(jié)瘤伴淋巴結轉移(18/33)。根據GAPP評分，腫瘤被診斷為中分化型。

基因突變測試

EWSR1(22q12)染色體易位陰性，熒光原位雜交試驗顯示。結果不支持透明細胞肉瘤的診斷。

提取來自配對腫瘤和正常福爾馬林固定石蠟包埋樣品的 DNA 用于下一代測序 (NGS)。NGS檢測到外顯子1的SDHB基因體細胞突變(c.2 T > G，p.M1？)(圖3)。還檢測到ATRX基因 (p.R2028*)的外顯子 26 中的突變。

圖 3：腫瘤 ( A ) 和正常 ( B ) FFPE 樣本的比較。NGS檢測到外顯子1的SDHB基因體細胞突變(c.2 T > G, p.M1?)

隨防和結果

患者術后恢復良好，積極隨訪。術后患者血壓正常，穩(wěn)定。截至目前，術后17個月未見反復或轉移。

副神經節(jié)瘤的基因檢測對輔助診斷和治療中的作用

副神經節(jié)瘤的位置與人體內副神經節(jié)的正常分布區(qū)域基本相同。副神經節(jié)瘤常見于頸動脈體、腹主動脈、腎門和下腔動脈?；仡檱鴥韧馕墨I表明，發(fā)生于胃腸道的副神經節(jié)瘤非常少見，多見于胃部，文獻報道起源于直腸的文獻較少。結腸副神經節(jié)瘤極為罕見，文獻中僅報道了 4 例。Yao 等報道了首例結腸副神經節(jié)瘤。1997 年。報告的四例結腸副神經節(jié)瘤病例均無轉移。此外，由于時間較早、技術不成熟或專業(yè)側重不同，部分已報道的結腸副神經節(jié)瘤病例的臨床和病理資料有限。我們報告了我們的轉移性副神經節(jié)瘤病例，其表現為原發(fā)性結腸腫瘤，目的是拓寬臨床和形態(tài)學譜，并提供更完整和詳細的臨床和病理數據，這將為未來對罕見部位副神經節(jié)瘤的任何研究提供經驗支持。

包括本例在內的5例結腸副神經節(jié)瘤分析顯示，患者男女比例為2：3，年齡分別為12歲、40歲、49歲、58歲、78歲(6～9歲)。腫瘤的平均賊大直徑為 3.16 cm。本例腫瘤主體位于腸壁的肌層和漿膜下層，其余大部分病例腫瘤主要位于黏膜下層。這5例腫瘤細胞均呈巢狀排列，呈Zellballen型，間質血管豐富。免疫組化結果與我們的病例相似。所有病例的神經內分泌標志物均呈陽性，S-100 突出顯示支持細胞。此外，目前有3例副神經節(jié)瘤起源于直腸的報道，我們的結論是顯微鏡形態(tài)特征和免疫組化結果與我們的病例相似，主要是器官樣巢. 然而，這3例直腸源性病例的細胞增殖活性較高，Ki-67指數分別為20%、41%和50 %，在上述8例中，僅三人進行了 SDHB 免疫組織化學染色，并被診斷為與 SDHx 相關的副神經節(jié)瘤。只有我們報告的病例進行了下一代測序。

大多數 PPGL 是散發(fā)性的，但研究表明，大約 40% 是遺傳性腫瘤，并且與≥20 個已知易感基因的種系和/或體細胞突變有關 。在這些易感基因中，賊重要和賊常見的有琥珀酸脫氫酶x(SDHx)、受體酪氨酸激酶(RET)、VHL(von Hippel-Lindau)和1型神經纖維瘤病(neurofibromatosis type 1，NF1)，它們來自功能類別廣泛，與腫瘤發(fā)生的機制有關。研究發(fā)現，PPGL患者發(fā)生遠處轉移、局部反復或區(qū)域淋巴結轉移的時間與多種分子標志物顯著相關，包括MAML3融合基因、SDHB種系突變、SETD2或ATRX基因體細胞突變、超體細胞突變，Wnt通路改變，和高甲基化亞型。上述分子變化會導致無病生存時間減少；相反，血漿和/或尿液變腎上腺素或腎上腺素陽性、激酶信號表達和低甲基化與較長的無病生存時間相關 。目前的研究還發(fā)現，TERT的變化, RDBP和FH基因與 PPGL 預后不良有關。在這種情況下，腫瘤相關基因的NGS測序顯示SDHB基因和ATRX基因存在不同程度的變異。而且本例淋巴結轉移灶較多，達到18/33，也印證了上述SDHB基因與ATRX基因突變相關性及預后不良的研究結果。

轉移性 PPGL 的定義是在排除反復或局部腫瘤浸潤時存在轉移性病灶。轉移性 PPGL 的發(fā)生率<1 / 1,000,000。副神經節(jié)瘤的轉移比嗜鉻細胞瘤更常見，并且在初步診斷時觀察到的轉移甚至更罕見，發(fā)生在大約 10% 的嗜鉻細胞瘤和大約 34% 的副神經節(jié)瘤中 。PPGL 患者賊常見的轉移部位是淋巴結、骨、肝和肺。在這種情況下，超過一半的淋巴結中存在轉移癌。目前，該患者未觀察到術后反復或轉移，繼續(xù)服用替加氟和替莫唑胺。轉移性 PPGL 患者的 5 年生存率為 12% 至 84% 。對 1,338 名轉移性 PPGL 患者的薈萃分析顯示，5 年和 10 年死亡率分別為 24%–51%(七項研究，n  = 738)和 17%–42%(兩項研究，n  = 55)。一項針對 169 名轉移性 PPGL 患者的多中心回顧性研究表明，中位生存時間為 6.7 年，發(fā)生部位(頸部和顱底)，年齡 <40 歲，兒茶酚胺水平增加不到 5 倍，低增殖指數(每 10 個高倍視野中有絲分裂≤3 和/或 Ki-67 ≤ 2%)與更好的預后相關。

目前對轉移性 PPGL 的治療選擇包括手術切除、靶向放射性標記載體(如 131I-MIBG 或 90Y-DOTATE 或 177LUTATE)、熱消融、化療和放療 。然而，到目前為止，還沒有標準的化療方案用于治療轉移性 PPGL。環(huán)磷酰胺、長春新堿和達卡巴嗪 (CVD) 化療方案目前用于治療轉移性 PPGL。一項回顧性研究顯示，約三分之一的患者在接受 CVD 治療后出現有效或部分緩解，表現為腫瘤縮小和兒茶酚胺分泌減少。這種效應會隨著時間的推移而保持，但并非所有轉移性 PPGL 患者都適合 CVD，并且一些患者會出現疾病進展 。

結腸副神經節(jié)瘤需要與下述腫瘤相鑒別。

(1)胃腸道透明細胞肉瘤：這種腫瘤來源于胚胎期神經嵴產生的原始黑色素細胞。腫瘤細胞大小相對均一，多為圓形，偶見梭形，多呈巢狀或束狀排列，由纖維間隔物隔開。在這種情況下，S-100 和 MelanA 的表達對鑒別診斷產生不利影響。在副神經節(jié)瘤中，S-100 僅存在于細胞巢周圍的支持細胞中。在透明細胞肉瘤中，S-100 表達更強，可能伴有 HMB-45 和 MelanA 陽性。分子檢測也有助于胃腸道透明細胞肉瘤的鑒別診斷；其特征性的EWSR1-ATF1/t(12;22)(q13;q12)染色體易位可作為分子病理學診斷的依據。

(2)結腸腺癌：結腸副神經節(jié)瘤的免疫表型具有一定的特點。腫瘤細胞表達神經內分泌標志物，如 Syno、ChrA、CD56 和 NSE，但不表達上皮標志物 CK 和 EMA。上述特征可與結腸腺癌相鑒別。

(3)結腸神經內分泌腫瘤(NETs)：雖然NETs和副神經節(jié)瘤都表達神經內分泌標志物，但NETs表達上皮標志物，而副神經節(jié)瘤不表達。此外，據報道 GATA3 在 NETs 中呈陰性，在副神經節(jié)瘤中呈陽性，這也有助于區(qū)分 。

(4)上皮性胃腸道間質瘤：胃腸道間質瘤來源于腸壁Caja細胞，特異性表達分子標志物DOG-1和CD117，可用于鑒別診斷。

復合性神經節(jié)細胞瘤/神經瘤和神經內分泌瘤(CoGNET)：副神經節(jié)瘤缺乏神經節(jié)細胞，表達GATA3。CoGNET 通常發(fā)生在十二指腸，并且?guī)缀蹩偸潜磉_細胞角蛋白。但是 CoGNET 對 GATA3  是負面的。此外，副神經節(jié)瘤的分子改變如 SDHx 突變也有助于鑒別診斷。

結腸副神經節(jié)瘤是一種非常罕見的原發(fā)性結腸腫瘤。其預后可能與多種分子變化有關。明確的診斷應基于組織病理學形態(tài)、免疫表型和分子診斷，以識別結腸中可能發(fā)生的其他腫瘤。并且應該盡快進行手術。

Front. Surg., 09 August 2022
Sec. Surgical Oncology
https://doi.org/10.3389/fsurg.2022.961514

A case report of primary colonic paraganglioma with lymph node metastasis