【佳學基因檢測】去甲替林基因檢測Nortriptyline

去甲替林基因檢測導讀：

去甲替林適用于治療抑郁癥（FDA 批準）。它也可以在標簽外用于慢性疼痛、糖尿病神經(jīng)病變、肌筋膜疼痛、口面部疼痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛等疾病。去甲替林也被證明對試圖戒煙的患者有用。去甲替林未被 FDA 批準用于兒童。佳學基因檢測涵蓋去甲替林的適應癥、作用機制、藥理學、給藥、不良事件概況、合格的患者人群、禁忌癥和監(jiān)測，并強調跨專業(yè)團隊在抑郁癥和其他去甲替林治療疾病管理中的作用。

去甲替林基因檢測的科普內容：

• 概述去甲替林的作用機制。

• 查看使用去甲替林的適應癥。

• 總結與去甲替林治療相關的潛在不良反應。

• 描述改善跨專業(yè)團隊之間護理協(xié)調的重要性，以加強對可以從去甲替林治療中受益的患者提供護理。

去甲替林基因檢測適應癥

去甲替林適用于治療抑郁癥（FDA 批準）。去甲替林未被 FDA 批準用于兒童。

去甲替林也可用于以下標簽外適應癥：

• 慢性疼痛 

• 糖尿病性神經(jīng)病變

• 持續(xù)性肌筋膜疼痛

• 三叉神經(jīng)痛

• 帶狀皰疹后神經(jīng)痛

• 戒煙

• 偏頭痛預防

• 神經(jīng)源性咳嗽

去甲替林基因檢測作用機制

去甲替林是一種抗抑郁藥，屬于三環(huán)類藥物（仲胺），通常稱為 TCA。共識是去甲替林抑制突觸前神經(jīng)元膜對血清素和去甲腎上腺素的再攝取，從而增加這些神經(jīng)遞質在神經(jīng)遞質中的濃度。突觸。此外，去甲替林抑制組胺、5-羥色胺和乙酰膽堿的活性。去甲替林增加去甲腎上腺素的升壓作用，但阻礙苯乙胺的升壓反應。然而，研究發(fā)現(xiàn)了其他受體效應，包括腺苷酸環(huán)化酶的脫敏、β-腎上腺素能受體的下調和血清素受體的下調。 

所提出的去甲色氨酸在神經(jīng)性疼痛中的作用機制是增加去甲腎上腺素水平，作用于背根神經(jīng)節(jié)內非神經(jīng)元衛(wèi)星細胞表達的 β2-腎上腺素受體。這種對 β2-腎上腺素受體的刺激減少了神經(jīng)病誘導的 TNFα 的產生，從而減輕了神經(jīng)性疼痛。 去甲替林戒煙的機制尚不清楚，但可能的作用可能涉及模擬尼古丁的去甲腎上腺素能作用。 最近的一項研究表明，去甲替林可以作為一種新的抗菌藥物，  通過抑制生物膜和有效殺死成熟生物膜中的細胞的能力來對抗多重耐藥的白色念珠菌感染；然而，還需要更多的研究。

藥代動力學

• 吸收：口服給藥后 7 至 8.5 小時血藥濃度達到峰值，但數(shù)周后可發(fā)揮抗抑郁作用。

• 分布：去甲替林分布于大腦、心臟和肝臟。去甲替林及其代謝物與血漿和組織蛋白高度結合。去甲替林穿過胎盤，去甲替林存在于母乳中。

• 代謝：口服去甲替林時，通過 CYP2D6 在肝臟中進行首過代謝。

• 排泄：主要消除途徑是尿液排泄，大約三分之一的劑量在 24 小時內以代謝物形式排出，但也通過膽汁排泄到糞便中。

去甲替林的藥物使用

去甲替林通常以膠囊或口服溶液的形式口服。膠囊形式有 10 毫克、25 毫克、50 毫克和 75 毫克強度?？诜芤簞┬屯ǔ＞哂幸韵陆M成：10 mg/5 mL (473 mL)。通常的成人劑量是 25 毫克，每天 3 或 4 次；它應該從低水平開始，并根據(jù)需要增加。作為替代方案，每日總劑量可每天給藥一次。當每日給藥劑量超過 100 mg 時，應監(jiān)測去甲替林的血漿水平。不推薦每天超過 150 毫克的劑量。

在特定患者群體中使用

• 肝功能損害患者：制造商的產品標簽中未提供任何信息。然而，鑒于藥物的主要代謝是通過肝酶，建議肝功能不全患者謹慎使用并減少劑量。

• 腎功能不全患者：制造商的產品標簽中未提供任何信息。 

• 懷孕注意事項：根據(jù)產品標簽，懷孕期間的臨床前研究尚無定論。尚未確定在懷孕期間安全使用去甲替林；因此，當該藥用于妊娠患者或有生育能力的婦女時，臨床醫(yī)生必須權衡潛在益處與可能的危害。

• 母乳喂養(yǎng)注意事項：根據(jù)產品標簽，尚未確定在哺乳期間安全使用去甲替林。然而，去甲替林在母乳中的濃度很低。因此，嬰兒攝入的量很小。然而，在嬰兒血清中通?？蓹z測到低水平的活性較低的代謝物。許多評論者認為在母乳喂養(yǎng)期間去甲替林先進 TCA。然而，在哺乳期間具有更好安全性的藥物是帕羅西汀和舍曲林。

• 藥物基因組學考慮：  藥物基因組學領域的進步可用于提供有效的以患者為中心的個體化藥物治療方案。

  • 在 CYP2D6 超快速代謝劑中，由于潛在的缺乏療效，臨床醫(yī)生應避免使用去甲替林，并考慮使用不被 CYP2D6 代謝的替代藥物。

  • 在 CYP2D6 代謝較差的患者中，由于潛在的藥物不良反應，應避免使用去甲替林。臨床醫(yī)生可以考慮不被 CYP2D6 代謝的替代藥物。如果需要使用 TCA，請考慮將推薦的起始劑量減少 50%。

去甲替林基因檢測不良反應

去甲替林對患有重度抑郁癥和多種其他精神疾病的青少年、兒童和年輕人的自殺風險增加發(fā)出黑框警告。

去甲替林最常見的不良反應包括昏睡、口干、頭暈、便秘、視力模糊、心悸、心動過速、協(xié)調障礙、食欲增加、惡心/嘔吐、出汗、虛弱、定向障礙、精神錯亂、煩躁不安、失眠、焦慮/激動、泌尿尿潴留、尿頻、皮疹、蕁麻疹、瘙癢、體重增加、性欲改變、陽痿、男性乳房發(fā)育、溢乳、震顫、低血糖/高血糖、感覺異常和光敏性。

最嚴重的不良反應包括直立性低血壓、HTN、暈厥、室性心律失常、房室傳導阻滯、心肌梗死、中風、麻痹性腸梗阻、青光眼、眼壓升高、粒細胞缺乏癥、白細胞減少、血小板減少、肝炎、血管性水腫。 

神經(jīng)精神藥物不良反應包括 EPS 癥狀、共濟失調、遲發(fā)性運動障礙、幻覺、精神病惡化、輕躁狂/躁狂、抑郁惡化、自殺、5-羥色胺綜合征、SIADH、高熱和癲癇發(fā)作。  

心臟毒性是三環(huán)類抗抑郁藥（例如去甲替林）的標志性藥物不良反應。在 TCA 毒性的情況下，快速心臟鈉通道受到抑制，可導致心律失常。關于心電圖。經(jīng)常注意到擴大的 QRS 波群。

如果患者突然停用去甲替林，患者還可能出現(xiàn)戒斷癥狀，??如頭暈、胃腸道問題（如惡心和嘔吐）、焦慮、頭痛和煩躁不安。臨床醫(yī)生可以通過在一段時間內逐漸減少去甲替林的劑量來避免這些戒斷癥狀。

藥物相互作用

臨床醫(yī)生應避免同時使用西咪替丁和三環(huán)類抗抑郁藥如去甲替林，因為藥物相互作用會增加 TCA 的濃度。使用去甲替林和酒精可以增加酒精對患者的影響。細胞色素 P450 2D6 代謝去甲替林。所有抑制2D6的藥物都會產生不良反應?？梢种萍毎?P450 2D6 的顯著藥物相互作用包括奎尼丁和西咪替丁。西咪替丁可提高生物利用度并降低該藥物的清除率，因為它抑制去甲基化和羥基化的代謝途徑，以及減少去甲替林肝臟提取的能力。其他藥物是 CYP2D6 的底物，例如其他抗抑郁藥、吩噻嗪、 

去甲替林與可以抑制細胞色素 CYP2D6 的藥物同時使用可能需要比去甲替林或其他藥物通常規(guī)定的劑量更低的劑量。

許多服用去甲替林的患者可能已經(jīng)在服用氟西汀等 SSRIs。如果從氟西汀改用去甲替林的益處高于風險，臨床醫(yī)生應考慮氟西汀具有半衰期長的活性代謝物去甲氟西汀。停用氟西汀后的數(shù)周內，不良反應和相互作用的風險可能很高。因此，將去甲替林與氟西汀等 SSRI 一起使用會增加血清素綜合征的風險。在開始另一種抑制血清素再攝取的藥物之前，應停用氟西汀長達六周。如果發(fā)生血清素綜合征，臨床醫(yī)生應及時給予解毒劑，即賽庚啶。Cyproheptadine 是一種 5-HT1A、5-HT2A 和 H1 受體拮抗劑。

去甲替林去甲替林基因檢測可以規(guī)避的禁忌癥

三環(huán)類抗抑郁藥與單胺氧化酶 (MAO) 抑制劑、利奈唑胺和 IV 亞甲藍一起使用是禁忌的，因為它們會導致發(fā)生血清素綜合征的風險增加。血清素綜合征可能危及生命，因為它會導致精神狀態(tài)改變、自主神經(jīng)不穩(wěn)定、神經(jīng)肌肉變化、癲癇發(fā)作和胃腸道癥狀。更重要的是，同時使用兩種藥物會導致抽搐、高熱危象和死亡。在開始去甲替林之前，患者必須停用 MAO 抑制劑至少 14 天。 如果去甲替林必須與曲坦類、其他 TCA、芬太尼、鋰、曲馬多、丁螺環(huán)酮、色氨酸和圣約翰草等 5-羥色胺能藥物一起使用，則益處必須大于風險。

上市后報告顯示去甲替林與 Brugada 綜合征的揭露之間可能存在關聯(lián)。因此，確診或疑似 Brugada 綜合征的患者應避免使用去甲替林，因為它可導致心電圖異常、暈厥，甚至心源性猝死。 去甲替林可引起瞳孔擴張，可能導致解剖角度狹窄的個體發(fā)生閉角攻擊。最后，去甲替林在心肌梗死后的急性恢復期禁用。對去甲替林或其成分過敏的患者也禁止使用去甲替林。鹽酸去甲替林與其他二苯并氮雜類藥物之間可能存在交叉敏感性。

去甲替林基因檢測如何指導監(jiān)控？

作為抗抑郁藥，去甲替林的治療范圍為 50 至 150 ng/mL（190 至 570 nmol/L）。根據(jù) APA 指南，使用去甲替林的患者需要監(jiān)測自殺意念，特別是在治療開始和改變劑量時。臨床醫(yī)生應經(jīng)常監(jiān)測已經(jīng)患有心臟病的成人和老年患者的心臟參數(shù)，例如心率、心電圖和血壓。

使用問卷調查監(jiān)測抑郁癥的改善/惡化，例如 PHQ-9（患者健康問卷調查表-9），這是患者報告的結果，以及基于臨床判斷的 Montgomery-Asberg 抑郁評定量表（MADRS） .  在 EHR 中整合臨床決策支持工具（CDS 工具）可以改善問卷的管理和抑郁癥的管理。

去甲替林基因檢測如何減輕藥物毒性

像許多其他 TCA 一樣，去甲替林的毒性可能對身體非常有害。在過量服用期間，以下受體被阻斷：心臟中的鈉通道（快速）、毒蕈堿型 Ach 受體（中樞和外周）、外周的 alpha-1 受體以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的 H1 和 GABA-A . 因此，在評估有毒性的患者時，最關鍵的初始步驟是確?；颊吣軌虺浞趾粑?。為了氣道保護和適當?shù)耐?，插管通常是強制性的。此外，臨床醫(yī)生可以通過靜脈輸液治療低血壓。

此外，碳酸氫鈉是 QRS 延長（大于 100 毫秒）或室性心律失?；颊叩耐扑]治療方法。碳酸氫鈉的劑量取決于患者的體重，通常為 1 至 2 mEq/kg。對碳酸氫鈉治療無反應的心律失?？赡苄枰嗫ㄒ?、苯妥英鈉或溴乙苯。TCA 也可引起癲癇發(fā)作。這些可以用苯二氮卓類藥物治療，例如勞拉西泮 2 毫克或地西泮 5 毫克，通過靜脈 (IV) 途徑給藥。僅在服用過量（1 g/kg）后 2 小時內出現(xiàn)的患者才需要使用活性炭進行胃腸道凈化處理。雖然毒蕈堿乙酰膽堿受體有很強的阻斷作用， 兒科藥物過量??的管理原則是相似的。但是，建議臨床醫(yī)生聯(lián)系當?shù)囟疚锟刂浦行倪M行具體的兒科治療。

去甲替林基因檢測如何提高藥物使用效果？

跨專業(yè)醫(yī)療團隊成員，包括臨床醫(yī)生、精神科醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護士和醫(yī)師助理、護士和藥劑師，應該意識到去甲替林不再是其適應癥的一線選擇。市場上有許多更好、更安全的抗抑郁藥。該藥物有許多副作用，通常不能很好地耐受。 

然而，當患者服用去甲替林時，所有跨專業(yè)團隊成員都應從各自的學科中做出貢獻，以確保適當?shù)膭┝?、不存在藥?藥物相互作用，并參與患者監(jiān)測和教育，從而以最小的不良事件推動最佳結果。每個團隊成員都負責監(jiān)測和咨詢患者，并且必須警惕治療失敗的跡象、可能的藥物相互作用或不良事件，包括毒性。如果他們注意到患者的問題，他們應該將這些報告給其他團隊成員，并將他們的觀察記錄在患者的病歷中。一項針對協(xié)作護理在管理中度至重度抑郁癥患者中的臨床有效性的隨機對照試驗顯示出樂觀的結果。  [2級]

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