【佳學基因生殖中心】人類試管嬰兒移植胚胎的形態(tài)學分級標準

輔助生殖胚胎分級標準的制定

2010年，輔助生殖技術學會（SART）制定了胚胎分級系統(tǒng)的形態(tài)學評估標準。隨后，整合歐洲和美國的胚胎學家在歐洲會議上形成的共識，制定了類似于SART的胚胎分類系統(tǒng)的國際共識標準，并被國際上各生殖中興廣泛采用。由于基因解碼技術的推廣和使用，基于基因信息的胚胎分級標準將用應用于臨床。在制定和完善形成新的胚胎分級標準前，佳學基因生殖中心先完整介紹人類試管嬰兒移植胚胎的形態(tài)學標準。

我們就輔助生殖技術（ART）實驗室中胚胎質量分級和報告國際標準的實施情況撰寫文章。2020年是試管嬰兒技術胚胎植入前分級歷史上的一個轉折點。首先，在美國，輔助生殖技術協(xié)會（SART）要求對移植胚胎實現(xiàn)分級。胚胎學家和臨床醫(yī)生組成的SART胚胎形態(tài)學小組委員會設計了一個簡單的標準化分級系統(tǒng)，可以很容易地在任何人工輔助生殖實驗室中實現(xiàn)。同時，在2009年，國際阿爾法學會（internationalsociety Alpha）召集了一群胚胎學家，就歐洲的胚胎分級問題達成共識。

在2010前，有許多系統(tǒng)被設計用來對胚胎進行分級和篩選，簡單的分級系統(tǒng)將卵裂期胚胎的整體外觀劃分為一個等級，同時考慮到細胞的對稱性和碎片化。更復雜的系統(tǒng)使用一個公式來根據胚胎的外觀和發(fā)育來預測懷孕的可能性。對卵裂期胚胎的評估了使用了胚胎移植的天數(shù)。對于處于胚泡階段的胚胎，分級通常考慮到內部細胞團和營養(yǎng)外胚層的形態(tài)，以及囊胚腔的擴張程度。盡管有多個評分系統(tǒng)，以及這些評級系統(tǒng)的復雜性，但沒用胚胎的優(yōu)劣使用α字母或數(shù)字來代替。

2004年，SART提出要求，將胚胎形態(tài)學添加到SART數(shù)據庫中。之所以提出這一要求，是因為SART成員擔心，盡管SART不鼓勵項目間成功率比較，這類比較是實際存在的。同時，且沒有直接的方法來衡量患者群體的差異。由于由形態(tài)學決定的胚胎質量，與著床潛力有著顯著的關系，因此，形態(tài)學參數(shù)可以提供一種評估患者的生殖能力的機制。另外，收集形態(tài)學數(shù)據后，可以分級制度標準化，從而建立試管嬰兒質量控制體系，優(yōu)化質量提升流程。而且，這些信息可以用來減少移植胚胎的數(shù)量，進而降低多胎包括雙胞胎的妊娠率。認識胚胎分級對SART成員的潛在價值，2005年SART執(zhí)行委員會要求SART數(shù)據庫（SARTCORS）開發(fā)一個分級系統(tǒng)。開發(fā)小組委員會認識到，胚胎分級系統(tǒng)必須[1]簡單，[2]由具有一定預測價值的有科學依據的參數(shù)組成，并且[3]易于在沒有常規(guī)使用這些標準的實驗室中采用。在這些指導原則下，開發(fā)了一個三點分級系統(tǒng)（良好、一般和較差），并發(fā)布了使用形態(tài)學特征對胚胎進行分級的方法（表1）。

生長階段	整體分級	時期
卵裂期	好，一般，差	細胞數(shù)目：1到8
		碎片：0，<10%，11%–25%，>25%
		對稱性：出色，適度不對稱，嚴重不對稱
桑椹胚	好，一般，差	壓實：完整、不完整
		碎片：0，<10%，11–25%，>25%
囊胚	好，一般，差	擴增：早期，正在擴增，已擴增，已孵化
		內細胞質量：好，一般，差
		營養(yǎng)胚層：好，一般，差

2006年6月開始為SART成員診所自愿收集移植胚胎的階段和等級。對數(shù)據的兩次分析，一次涉及7000個胚胎，另一次涉及70000個，都提供了第三天胚胎的階段和等級與植入率和活產率之間的強有力的關聯(lián)。從2010年3月起，胚胎移植前的分級數(shù)據的填報成為必需要求。盡管其他一些國家（如聯(lián)合王國和西班牙）已經使用標準化的胚胎分級系統(tǒng)，但阿爾法共識會議（阿爾法/歐洲人類生殖和胚胎學學會胚胎評估聯(lián)合研討會；土耳其伊斯坦布爾；2月26日，2010年）認識到歐洲標準化的必要性。令人高興的是，這些國家傾向于使用一個實際上與SARTCORS系統(tǒng)有效相同的標準化系統(tǒng)。這種國際標準化有助于國際間的合作，通過獲取大量的移植周期數(shù)據，以便在短期內研究特定人群的胚胎形態(tài)和周期結果之間的關系，以及長期的后代健康問題。

胚胎的發(fā)育是個動態(tài)的過程，首先精子與卵子結合，形成受精卵，這是第0天（D0）。正常的受精卵進一步分裂發(fā)育，第1~3天（D1~3）的胚胎稱為卵裂期胚胎；而發(fā)育潛力好的胚胎到第5~6天（D5~6）就可能發(fā)育成囊胚。

形態(tài)學評分是目前最常見、最主要的優(yōu)質胚胎篩選方法，根據胚胎在特定階段的外形進行評估的方法，主要是從細胞數(shù)目、胞漿質量以及有無碎片三個方面來評分。

卵裂期胚胎評分

卵裂期胚胎指的是卵子受精后1-3天的胚胎（D1-3）。

對D3胚胎的評分，通常會注重卵裂球細胞數(shù)目、卵裂是否均一以及碎片這三個方面。正常情況下，胚胎生長到第3天應該具有8個細胞。但在實際培養(yǎng)過程中，胚胎發(fā)育快慢不一，一般認為具有7-9個細胞的胚胎才會考慮評為優(yōu)胚。

形態(tài)學分級（I級最佳）

I級：卵裂球大小均勻，形態(tài)規(guī)則，碎片≤5%；

II級：卵裂球大小略不均勻，形態(tài)略不規(guī)則，碎片>5%≤20%；

IV級：卵裂球大小嚴重不均勻，碎片>40%。

III級：卵裂球大小不均勻，形態(tài)可呈不規(guī)則，碎片>20%≤40%；

卵裂期胚胎評分=細胞數(shù)+胚胎級別評分

示例

8cII

8c：分裂細胞數(shù)目8個

II：碎片和卵裂球對稱評分為II級

7cIII

7c：分裂細胞數(shù)目7個

III：碎片和卵裂球對稱評分為III級

優(yōu)質胚胎標準：7-9細胞數(shù)或融合期的胚胎（cm）+I 、II級，比如，cmI、8cI、8cII

囊胚期胚胎評分

與卵裂期胚胎的評分方法不同，培養(yǎng)到第5-6天的囊胚主要是由囊胚腔、內細胞團、滋養(yǎng)層細胞組成。目前應用最為廣泛的是Gardner的人類囊胚分級系統(tǒng)，根據發(fā)育階段和內細胞團及滋養(yǎng)層細胞對囊胚進行質量評定。

囊胚腔的擴張程度

根據囊胚腔的大小和是否孵化分為6期，2期以上最佳。

1期：早期囊胚，囊胚腔小于囊胚總體積的一半；

2期：囊胚，囊胚腔大于囊胚總體積的一半；

3期：有效囊胚，囊胚腔占據了整個囊胚；

4期：擴展囊胚，囊胚腔有效充滿胚胎，總體積變大，透明帶變薄；

5期：孵化囊胚，囊胚的一部分正從透明帶中孵出；

6期：孵出囊胚，囊胚有效從透明帶中孵出。

內細胞團分級

A級：細胞數(shù)目多，排列緊密；

B級：細胞數(shù)目少，排列松散；

C級：細胞數(shù)目很少。

根據滋養(yǎng)層分級

A級：上皮細胞由較多的細胞組成，結構緊密；

B級：上皮細胞由不多的細胞組成，結構松散；

C級：上皮細胞由稀疏的細胞組成。

囊胚期胚胎評分=發(fā)育階段+內細胞團+滋養(yǎng)層細胞

示例

4AA

4：擴展期囊胚

A：細胞數(shù)目多，排列緊密

A：上皮細胞由較多的細胞組成，結構緊密

3AB

3：有效期囊胚

A：細胞數(shù)目多，排列緊密

B：上皮細胞由不多的細胞組成，結構松散

（后面兩個字母只對3級以上的囊胚有效）

可用囊胚標準：發(fā)育第6天至少為3-6期+內細胞團、滋養(yǎng)層至少有1個B級以上，如4CB、6BC均可用。

移植低級別的胚胎能懷孕嗎？

我們知道，胚胎質量很大程度上決定了試管的成功率，而胚胎質量通過胚胎等級的體現(xiàn)，等級越高提示胚胎質量越好，成功率相對也越高。

然而，不得不提的是，目前對于D3的胚胎評分停留在以“以貌取胚”的階段，這些評價存在一定的局限性。因此，即使外觀最漂亮的胚胎也不能代表成功率一定100%。胚胎評分低一些，但只要有著良好的發(fā)育潛能，也同樣有著一定的成功率（影響成功率的因素很多，胚胎質量是其中之一，還包括女方年齡，子宮內膜的環(huán)境，母體激素水平及免疫狀況等，因此不必過于糾結胚胎評分的高低）。

形態(tài)固然重要，但發(fā)育潛能才是關鍵。評分較低的胚胎，其發(fā)育潛能未必不如評分高的胚胎。而且胚胎學家觀察到的只是一個時間節(jié)點，也許在后續(xù)的發(fā)育中評分低的胚胎還有轉機。放在整個人生維度來理解，胚胎評分低一些，但只要在底線之上（III級以上），有著良好的發(fā)育潛能，胚胎和胎兒的生長之路還長，同樣可以孕育希望和未來。這就像一場馬拉松比賽，起跑稍微慢一點，并不意味著全程的失敗。

(責任編輯：佳學基因)

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