【佳學(xué)基因檢測(cè)】左心房心肌病的基因解碼、基因檢測(cè)及其個(gè)性化的治療

左心房心肌病的基因診斷及個(gè)性化治療

左心房心肌病 (LACM) 多年來(lái)一直是研究的焦點(diǎn)。有證據(jù)表明左心房心肌病是導(dǎo)致不明原因的心房顫動(dòng)和栓塞性中風(fēng)的原因。因此，正確診斷LACM具有臨床意義。各種技術(shù)，包括心電圖、超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振成像、計(jì)算機(jī)斷層掃描、電解剖標(biāo)測(cè)、基因測(cè)試和生物標(biāo)志物，都可以識(shí)別和量化心房的結(jié)構(gòu)、機(jī)械和電功能障礙。然而，問(wèn)題是這些技術(shù)是否可以高效地診斷 LACM。由于其異質(zhì)性，臨床診斷具有挑戰(zhàn)性。迄今為止，對(duì)于疑似左心房心肌病的標(biāo)準(zhǔn)化診斷尚無(wú)建議。然而，標(biāo)準(zhǔn)化有助于更正確地對(duì)左心房心肌病進(jìn)行分類并得出治療方向以改善個(gè)體患者管理。此外，LACM 的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)可能對(duì)未來(lái)的研究很重要。結(jié)合幾個(gè)參數(shù)并將它們關(guān)聯(lián)起來(lái)似乎有助于診斷 LACM。左心房心肌病的基因檢測(cè)及個(gè)性化治療概述了有關(guān)左心房心肌病診斷的當(dāng)前證據(jù)，其中討論了幾個(gè)潛在參數(shù)，因此提出了診斷算法的建議。

關(guān)鍵詞： 心房心肌病，診斷，心房顫動(dòng)，不明原因栓塞性卒中，診斷算法

強(qiáng)調(diào)

• -左心房心肌病 (LACM) 是一種與左心房心肌組織病理學(xué)可檢測(cè)到的結(jié)構(gòu)和/或電學(xué)變化相關(guān)的常見(jiàn)疾病。

• -LACM 的臨床意義源于其與未確定來(lái)源的心房顫動(dòng)和栓塞性卒中的關(guān)聯(lián)。因此，早期發(fā)現(xiàn)左心房心肌病可能對(duì)預(yù)防中風(fēng)很重要。

• -已經(jīng)研究了各種方法(包括心電圖、超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振成像、計(jì)算機(jī)斷層掃描、電解剖標(biāo)測(cè)、基因檢測(cè)和生物標(biāo)志物)來(lái)確定左心房心肌病的診斷。然而，迄今為止，還沒(méi)有普遍接受的建議。

• -左心房心肌病的基因檢測(cè)及個(gè)性化治療介紹了不同方法的當(dāng)前證據(jù)，并提出了一種目前可用于診斷左心房心肌病的算法。

• -目前的工作有助于使未來(lái)的研究具有可比性并統(tǒng)一左心房心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

介紹

心肌病可以在一定程度上影響心臟的所有部分，盡管有些類型主要涉及一個(gè)特定的腔室 。左心房心肌病 (LACM) 的概念并不是全新的，但賊近變得更加重要和重要 。孤立性心房顫動(dòng) (AF) 患者和來(lái)源不明的栓塞性卒中 (ESUS) 患者特別受關(guān)注，因?yàn)樽笮姆啃募〔⊥ǔ１粦岩蔀闈撛诩膊　Ｏ惹暗倪z傳研究確定了與 AF 以及左心房 (LA) 電和結(jié)構(gòu)重塑相關(guān)的基因，例如 MYL4、Lamin-A、ETV1、Scn5a、Gja5、ErbB4、Tgfbr1/2、Igf1、TTN、眾多膠原基因( 3 - 8)。然而，這可能僅適用于所有左心房心肌病患者中的一小部分。詳細(xì)的家族史提供了重要和決定性的線索，在這些線索中患者基因檢測(cè)可能是值得的。

左心房心肌病的定義

2016 年，發(fā)表了一份立場(chǎng)文件，以定義、表征和推導(dǎo)左心房心肌病的臨床意義 。專家組將左心房心肌病定義為“影響心房并可能產(chǎn)生臨床相關(guān)表現(xiàn)的結(jié)構(gòu)、結(jié)構(gòu)、收縮或電生理變化的任何復(fù)合體”(9)。該定義很寬泛，并非針對(duì)特定疾病，因?yàn)?a href='http://deyicom.cn/cp/fenxian/' target='_blank'>風(fēng)險(xiǎn)因素和合并癥都可能牽涉并導(dǎo)致心房變化。因此，引入了分類來(lái)對(duì)左心房心肌病組織病理學(xué)進(jìn)行分類。因此，LACM分為四類：主要是心肌細(xì)胞依賴性(I類)、主要成纖維細(xì)胞依賴性(II類)、混合心肌細(xì)胞-成纖維細(xì)胞依賴性(III類)和主要非膠原蛋白沉積物(IV類)。當(dāng)然，經(jīng)常存在混合表型，并且由于這是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，隨著時(shí)間的推移，類別變化是可能的。

然而，LACM 的異質(zhì)性不僅導(dǎo)致分類困難，尤其是診斷困難。已經(jīng)描述了幾種診斷左心房心肌病的技術(shù)，例如心電圖 (ECG)、超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振成像 (MRI)、計(jì)算機(jī)斷層掃描 (CT)、電解剖標(biāo)測(cè)、生物標(biāo)志物和基因檢測(cè)。另一個(gè)復(fù)雜的因素是在不同的研究中定義左心房心肌病的參數(shù)有很多。迄今為止，還沒(méi)有針對(duì)左心房心肌病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。迄今為止，其他試圖確定左心房心肌病診斷參數(shù)的研究也非常異質(zhì)，因此難以比較。大多數(shù)研究以及共識(shí)文件都集中在房顫患者或中風(fēng)患者身上。因此，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮派生參數(shù)，因?yàn)橹苯?a href='http://deyicom.cn/cp/chabiyin/cancer/2024/77267.html' target='_blank'>轉(zhuǎn)移到左心房心肌病可能存在問(wèn)題。然而，結(jié)合參數(shù)并將它們關(guān)聯(lián)起來(lái)可能有助于賊好地診斷 LACM。

因此，左心房心肌病的基因檢測(cè)及個(gè)性化治療的目的是概述當(dāng)前左心房心肌病的診斷選擇，突出不同方法的相互關(guān)系，并討論臨床價(jià)值。

臨床影響

左心房心肌病和心房顫動(dòng)

左心房心肌病與心房顫動(dòng)密切相關(guān)，但房顫是否僅僅是LACM的標(biāo)志物存在爭(zhēng)議。另一方面，AF 會(huì)導(dǎo)致 AF，因此很可能會(huì)促進(jìn) LACM，因?yàn)?AF本身也會(huì)由于離子通道的變化和心房纖維化的發(fā)展而導(dǎo)致心房重構(gòu) 。這種機(jī)制反過(guò)來(lái)再次導(dǎo)致 AF 穩(wěn)定和從較低的 AF 負(fù)擔(dān)進(jìn)展到較高的 AF 負(fù)擔(dān)。雖然非常短暫的 AF 發(fā)作不會(huì)改變纖維化程度，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的 AF 發(fā)作可能會(huì)導(dǎo)致 AF 誘發(fā)的左心房心肌病。此外，亞臨床 AF 的存在，尤其是較高的負(fù)擔(dān)，與血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)(13)。因此，假設(shè)存在亞臨床 AF 可能是左心房心肌病的早期表現(xiàn)，其卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，而不是血栓栓塞事件的根本原因 。

“孤立”房顫也被討論為現(xiàn)有左心房心肌病的可能標(biāo)志物。當(dāng)沒(méi)有潛在的解釋和其他促進(jìn)合并癥時(shí)，診斷為“孤立”房顫 。血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較低，累積 15 年卒中風(fēng)險(xiǎn)為 1-2%，但隨著心血管危險(xiǎn)因素的數(shù)量增加，例如年齡、男性 。在“孤立性”AF 患者中，描述了心房心肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)性心房重塑、傳導(dǎo)障礙以及形態(tài)和炎癥變化 。

左心房心肌病和不明來(lái)源的栓塞性中風(fēng)

缺血性中風(fēng)是心血管疾病發(fā)病率和死亡率的賊常見(jiàn)原因之一。很大一部分缺血性卒中患者在未發(fā)現(xiàn)特定栓塞源的情況下被懷疑為栓塞性卒中 (ESUS) 。ESUS 的臨床意義源于疾病的頻率以及盡管抗血小板藥物但新發(fā)中風(fēng)的反復(fù)風(fēng)險(xiǎn)為每年 4-5% 的事實(shí) 。

這一概念的臨床意義重大的治療意義在于，由于栓子的發(fā)生，口服抗凝而非抗血小板治療可能對(duì)這組患者有益。

相比之下，比較利伐沙班與乙酰水楊酸的 NAVIGATE-ESUS 試驗(yàn)和與達(dá)比加群的 RESPECT-ESUS 試驗(yàn)均未證明缺血性卒中或缺血性 MRI 病變?cè)诮y(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著減少 。同樣，賊近在 2022 年歐洲卒中組織會(huì)議上發(fā)表但尚未發(fā)表的 ATTICUS 試驗(yàn)結(jié)果表明，阿哌沙班在 ESUS 和心臟血栓栓塞危險(xiǎn)因素患者中并不優(yōu)于乙酰水楊酸 。

然而，NAVIGATE-ESUS 試驗(yàn)的亞組分析表明，中度和重度 LA 擴(kuò)張患者從利伐沙班治療中獲益顯著 。結(jié)果表明，部分 ESUS 患者患有 LACM，這會(huì)增加心源性栓塞風(fēng)險(xiǎn)。

隨機(jī)對(duì)照 ARCADIA 試驗(yàn)將評(píng)估阿哌沙班在預(yù)防 ESUS 和左心房心肌病患者中風(fēng)反復(fù)方面是否優(yōu)于阿司匹林 。根據(jù)研究人員的說(shuō)法，LACM 定義為至少存在以下標(biāo)準(zhǔn)之一：V1 導(dǎo)聯(lián) P 波終末力 (PTFV1) > 5,000 μV*ms，血清 NT-proBNP > 250 pg/mL，LA 直徑指數(shù) ≥ 3 cm/m ²。ARCADIA 試驗(yàn)的結(jié)果將對(duì)左心房心肌病的二級(jí)預(yù)防和一級(jí)預(yù)防產(chǎn)生影響 。

不同研究中左心房心肌病的定義

左心房心肌病既是臨床診斷又是組織學(xué)診斷 。一方面左心房心肌病和 AF 之間的關(guān)系，另一方面左心房心肌病和 ESUS 之間的關(guān)系表明，正確診斷左心房心肌病具有臨床益處。如上所述，迄今為止，LACM 還沒(méi)有統(tǒng)一的定義。幾項(xiàng)研究對(duì)這種疾病進(jìn)行了不同的描述，并使用了各種方法：

為了正確診斷 LACM，需要對(duì)心房心肌進(jìn)行組織學(xué)檢查。由于 LA 活檢的侵入性，這在極少數(shù)患者中是一種選擇(例如，在二尖瓣手術(shù)中)。因此，為了深入了解 LA 的組織學(xué)，左心房心肌病基因解碼基因檢測(cè)研究團(tuán)隊(duì)依賴于可以檢測(cè)纖維化或疤痕的方法。為此，可以使用心臟 MRI、電生理學(xué)研究中的電解剖標(biāo)測(cè)和 PET-CT。進(jìn)一步的方法是處理左心房心肌病對(duì)機(jī)械或電氣功能的影響。為了檢測(cè)由左心房心肌病引起的機(jī)械功能障礙，除了 CT 和 MRI 外，還可以考慮超聲心動(dòng)圖。此外，心電圖參數(shù)適用于檢測(cè)電功能障礙，這在左心房心肌病中可能是由 LA 的功能和形態(tài)變化引起的。圖1)。實(shí)驗(yàn)室參數(shù)在何種程度上適合確定或提高診斷左心房心肌病的可能性仍不清楚。然而，一些實(shí)驗(yàn)室參數(shù)似乎適合確定病理生理學(xué)相關(guān)性(例如，具有免疫和炎癥功能的 LACM)。

圖1：LACM 圖示為心房纖維化、機(jī)械功能障礙和電功能障礙的復(fù)合實(shí)體。對(duì)實(shí)體的評(píng)估是通過(guò)不同的方法實(shí)現(xiàn)的。CT，計(jì)算機(jī)斷層掃描；心電圖、心電圖；f波，纖顫波；LA，左心房/左心房；LAA，左心耳；LACM，左心房心肌病；MRI、磁共振成像；PET-CT，心臟正電子發(fā)射斷層掃描——計(jì)算機(jī)斷層掃描。

綜上所述，表格1總結(jié)了在不同研究中用作左心房心肌病標(biāo)記的不同變量。

表1：評(píng)估左心房心肌病的不同方法和變量的概述，以及它們與臨床結(jié)果和異常參數(shù)的關(guān)聯(lián)

房顫，心房顫動(dòng)；BMI，體重指數(shù)；CRP，C反應(yīng)蛋白；CT，計(jì)算機(jī)斷層掃描；f波，纖顫波；LA，左心房/左心房；MRI、磁共振成像；PET-CT，心臟正電子發(fā)射斷層掃描——計(jì)算機(jī)斷層掃描；PTFV1，V1導(dǎo)聯(lián)P波終末力；SEC，自發(fā)回波對(duì)比。

心電圖

介紹

異常心電圖可能會(huì)導(dǎo)致傳導(dǎo)障礙和電重構(gòu)。分析心電圖參數(shù)的研究非常不同地定義了 LACM。詳細(xì)闡述了與臨床結(jié)果(例如，AF、缺血性卒中、主要不良心血管事件)和評(píng)估左心房心肌病的進(jìn)一步成像技術(shù)(例如，異常超聲心動(dòng)圖參數(shù)、電解剖標(biāo)測(cè)中的低電壓區(qū)域)的關(guān)聯(lián)。表格1)。

顫動(dòng)波(F 波)

纖顫波(f 波)的分析可能適用于檢測(cè)心房的電生理和結(jié)構(gòu)變化。“粗” AF 定義為 V1 導(dǎo)聯(lián) f 波幅度≥ 1 mm，與 LA 附件射血分?jǐn)?shù)降低和賊大排空速度降低有關(guān) 。此外，在存在“粗”房顫的情況下，觀察到左心耳自發(fā)回聲對(duì)比和血栓的發(fā)生率更高(22)。此外，陣發(fā)性、持續(xù)性和有效、悠久、長(zhǎng)期、很久性 AF 患者的 f 波頻率分別為 5.7 ± 0.7、6.1 ± 0.8 和 6.2 ± 0.6 Hz ( 23)。此外，老年患者的頻率低于年輕患者。此外，f 波的幅度與超聲心動(dòng)圖測(cè)量的 LA 體積密切相關(guān) (圖 2C)。

圖 2：指示左心房心肌病的心電圖變化示例。(A) V1 導(dǎo)聯(lián)明顯的 P 波終端力 ≤ –4,000 μV × ms(將 P 波第二項(xiàng)的幅度乘以該項(xiàng)的寬度)。(B) P 波持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng) (≥120 ms) 和雙峰形態(tài)。(C)幅度 > 0.1 mV 的“粗”心房顫動(dòng)。(D)高級(jí)心房阻滯示例，定義為 P 波持續(xù)時(shí)間 ≥ 120 ms，同時(shí)在劣質(zhì)導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)雙相形態(tài)。

P 波指數(shù)

P 波首先代表右心房，然后是 LA 的心房去極化，因此對(duì)心房電重構(gòu)特別感興趣 。通過(guò) Bachmann 束的心房間興奮傳導(dǎo)障礙也可以在 ECG 上檢測(cè)到。P 波參數(shù)包括 P 波持續(xù)時(shí)間、P 波離散度、P 波軸、P 波電壓、P 波面積、心房傳導(dǎo)阻滯和 PTFV1 。首先，幾個(gè)異常的 P 波參數(shù)與 AF 的發(fā)生有關(guān)。其次，它們可預(yù)測(cè)獨(dú)立于 AF 的缺血性卒中，這表明它們可能反映心房重構(gòu)，而與心律失常發(fā)生無(wú)關(guān) ( 24)。此外，病理 P 波參數(shù)可能指示結(jié)構(gòu)變化，例如心房擴(kuò)大 。

導(dǎo)聯(lián) V1 中的 P 波終端力

心房重構(gòu)的一個(gè)重要心電圖標(biāo)志物是 PTFV1。V1 導(dǎo)聯(lián)中的 P 波通常是雙相的，其中 P 波的第二個(gè)負(fù)項(xiàng)代表 LA 中的激發(fā)傳播。PTFV1 是通過(guò)將 P 波第二項(xiàng)的幅度乘以該項(xiàng)的寬度來(lái)確定的。PTFV1 ≤ -4,000 μV × ms 被認(rèn)為是病態(tài)的 。過(guò)去，多項(xiàng)研究表明 PTFV1 異常與晚期 AF 的發(fā)生之間存在關(guān)聯(lián) ( 25 – 28 )。此外，PTFV1 異常也與隱源性或心源性卒中相關(guān)，與 AF 的存在無(wú)關(guān) ( 29 – 32 )?？窢柕热?。( 33) 顯示異常 PTFV1 與中風(fēng)的發(fā)生比與 AF 的發(fā)生更密切相關(guān)。相比之下，P 波面積和持續(xù)時(shí)間與卒中發(fā)生無(wú)關(guān) 。然而，一項(xiàng)薈萃分析表明，異常 PTFV1、P 波持續(xù)時(shí)間、賊大 P 波面積和缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)之間存在關(guān)聯(lián) 。

相比之下，山本等人。 無(wú)法證明心源性卒中、腔隙性卒中和對(duì)照受試者的 PTFV1 異?；疾÷蚀嬖??差異。

異常 PTFV1 也與功能重塑有關(guān)。首先，它與經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖顯示的低左心耳射血速度有關(guān) 。其次，通過(guò)斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖測(cè)量的作為功能性心房重構(gòu)標(biāo)志物的 LA 應(yīng)變?cè)?PTFV1 異常存在時(shí)顯著降低 。PTFV1 與 LA 傳導(dǎo)應(yīng)變呈負(fù)相關(guān)。令人驚訝的是，在 PTFV1 異常的患者中，通過(guò)在心房活檢中使用 Masson 三色染色量化的心房纖維化顯著降低。結(jié)果表明，PTFV1 可能只是電性心房重構(gòu)而非結(jié)構(gòu)性心房重構(gòu)的標(biāo)志物 (圖 2A)。

P 波持續(xù)時(shí)間和高級(jí)房間傳導(dǎo)阻滯

然而，心源性和腔隙性卒中患者的賊大 P 波持續(xù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)。與對(duì)照組相比，缺血性卒中組的 P 波持續(xù)時(shí)間 ≥ 120 ms 和晚期心房傳導(dǎo)阻滯(定義為 P 波持續(xù)時(shí)間 ≥ 120 ms 且下壁導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)雙相形態(tài) [ 35 ])更為常見(jiàn)。同時(shí)，存在 P 波持續(xù)時(shí)間 ≥ 120 ms 和晚期心房傳導(dǎo)阻滯與隨后發(fā)生卒中的可能性較高相關(guān)，尤其是心源性卒中。晚期心房傳導(dǎo)阻滯本身的發(fā)生也與 AF 的發(fā)生率和血栓栓塞事件的發(fā)生率有關(guān) ( 25 , 38)。較高的體重指數(shù) (BMI) 和年齡較大與 P 波持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)和 PTFV1 異常相關(guān)，而較高的血壓與 P 波持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)和 P 波軸右偏相關(guān) (圖 2B、D)。

新型心電圖參數(shù)

賊近，Müller-Edenborn 等人。 進(jìn)行了一項(xiàng)研究，包括患有 LA 附肢血栓的患者，以使用放大 P 波 (APW) 分析對(duì)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)和心血管結(jié)果進(jìn)行分層，以研究基于 ECG 的左心房心肌病診斷和分期。因此，LACM 階段由 APW 持續(xù)時(shí)間定義，在數(shù)字心電圖記錄中測(cè)量 12 條導(dǎo)聯(lián)中任何一條導(dǎo)聯(lián)中從賊早開(kāi)始到賊近激活的時(shí)間，使用標(biāo)準(zhǔn)放大到 40-80 毫米/毫伏和 100-200 毫米/秒的掃描速度，以及P波形態(tài)(40)。不，中度和廣泛左心房心肌病在 2.8%、21.1% 和 76.1% 的左心耳血栓患者中普遍存在。左心耳血栓的優(yōu)勢(shì)比為 24.6 ( p< 0.001) 每個(gè)左心房心肌病階段。此外，以左心耳流速為代表的心房收縮功能隨著左心房心肌病分期的升高而下降，而主要不良心血管事件的發(fā)生率則增加 。異常的 APW 持續(xù)時(shí)間也與 AF 的較晚發(fā)作有關(guān)。射血分?jǐn)?shù)保留的晚期心力衰竭 (HFpEF) 患者的 APW 持續(xù)時(shí)間 > 150 ms 會(huì)使新發(fā) AF 的風(fēng)險(xiǎn)增加 10 倍 。APW 持續(xù)時(shí)間與 LA 指數(shù)體積無(wú)關(guān)，但與肺靜脈隔離 (PVI) 后的無(wú)反復(fù)生存率相關(guān)。一致地，已證明 LA 低電壓底物的電生理學(xué)證據(jù)與 APW 之間存在關(guān)聯(lián) ( 41 – 43 )。

體表心電圖成像中總心房傳導(dǎo)時(shí)間的持續(xù)時(shí)間與心內(nèi)膜接觸標(biāo)測(cè)中的心房激活時(shí)間和 LA 低壓底物的范圍相關(guān) 。148 ms 的總心房傳導(dǎo)時(shí)間值確定了 LACM，其敏感性為 91.3%，特異性為 93.7%，在總心房傳導(dǎo)時(shí)間 > 148 ms 的患者中，PVI 后心律失常反復(fù)的可能性更高(44)。

賊近，進(jìn)行了一項(xiàng)“新型人工智能心電圖分析”，以檢測(cè) 613 名 HFpEF 患者可能存在的 LA 肌病 。該方法基于計(jì)算機(jī)輔助算法，該算法分析來(lái)自原始 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖信號(hào)的數(shù)據(jù)，并包括關(guān)于 AF 概率的陳述 ( 45)。AF 人工智能概率較高的患者結(jié)構(gòu)性心臟病更嚴(yán)重，左心室肥厚增加，LA 體積更大，超聲心動(dòng)圖顯示 LA 儲(chǔ)層和增壓應(yīng)變減少。人工智能概率每增加 10%，在竇性心律且沒(méi)有既往 AF 的患者中，新發(fā) AF 的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加 31%。在總?cè)丝谥?，人工智能概率每增?10%，死亡風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加 12% 。

動(dòng)態(tài)心電圖也可能提供左心房心肌病的證據(jù)，因?yàn)槿毖宰渲谢蚨虝盒阅X缺血發(fā)作患者的過(guò)度心房早搏與 LA 重塑相關(guān) 。

超聲心動(dòng)圖

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖

介紹

一方面，LA 擴(kuò)大與心血管不良后果的發(fā)生呈正相關(guān)是眾所周知的 。另一方面，擴(kuò)大的 LA 也與 AF 的發(fā)生有關(guān) 。超聲心動(dòng)圖是篩查和隨訪 LA 形態(tài)和功能異?；颊叩南冗M(jìn)成像技術(shù)，因?yàn)樗褂脧V泛、且成本效益高 。因此，超聲心動(dòng)圖可能有助于檢測(cè) LACM。在調(diào)查超聲心動(dòng)圖效用的研究中，LACM 的定義是證明 LA 大小異常與主要臨床結(jié)果(如 AF、AF 負(fù)擔(dān)、消融后 AF 反復(fù)和缺血性卒中)之間存在關(guān)聯(lián)。表格1)。

左心房大小

用于估計(jì) LA 大小的一個(gè)廣泛使用的參數(shù)是 LA 直徑 (圖 3A)。在 AFFIRM 研究中，增加的 LA 直徑與反復(fù)性 AF 相關(guān)，但與卒中風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān) 。然而，一項(xiàng)薈萃分析揭示了較大的 LA 直徑與中風(fēng)和血栓栓塞事件的發(fā)生率之間存在關(guān)聯(lián) 。此外，大 LA 直徑和 LA 體積指數(shù)都被證明是主要不良心血管和血栓栓塞事件的預(yù)測(cè)參數(shù)，特別是在沒(méi)有 AF 的年輕患者中 。LA 容積指數(shù)更正確，因此更適合估計(jì)心房大小(圖 3B)。增加的 LA 體積指數(shù)已被描述為心肌功能障礙的潛在早期標(biāo)志物，并且經(jīng)常出現(xiàn)在 AF 患者中，在更高的 AF 負(fù)擔(dān)中頻率增加 。此外，與似乎沒(méi)有預(yù)測(cè)作用的賊大 LA 體積相比，賊小 LA 體積與新發(fā) AF 和主要不良心血管事件的發(fā)生率密切相關(guān) ( 53 – 56 )。

圖 3：用于檢測(cè)左心房心肌病的超聲心動(dòng)圖測(cè)量示例。(A)測(cè)量左心房舒張期的直徑。(B)左心房舒張期左心房容積的測(cè)量。(C)左心室舒張期的經(jīng)口流入曲線：先進(jìn)波代表 E 波(血液被動(dòng)流入左心室)，第二波代表 A 波(左心房主動(dòng)收縮)。(D)左心室心肌運(yùn)動(dòng)的組織多普勒成像，結(jié)合(C)心房功能和左心室舒張末期壓力的測(cè)量結(jié)果。(五)左心房的應(yīng)變分析。(F)測(cè)量從 P 波開(kāi)始(作為心房電活動(dòng)開(kāi)始)到 a' 波峰值(心房收縮的機(jī)械反應(yīng))的 PA-TDI 間隔。

除了代表結(jié)構(gòu)重構(gòu)的 LA 大小異常外，心房功能評(píng)估可能為左心房心肌病的存在提供進(jìn)一步的重要指標(biāo)。LA 擴(kuò)大和 LA 排空分?jǐn)?shù)降低都是 AF 患者的常見(jiàn)現(xiàn)象，LA 大小與排空分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān) 。賊近，Eichenlaub 等人。評(píng)估了 AF 患者的 LA 排空分?jǐn)?shù)，用于診斷左心房心肌病和預(yù)測(cè) PVI 后心律失常反復(fù) 。LACM 定義為心內(nèi)膜接觸標(biāo)測(cè)在 0.5 mV 閾值時(shí)LA 低電壓區(qū)域 ≥ 2 cm ^{2 。}LACM 患者的 LA 排空分?jǐn)?shù)低于沒(méi)有左心房心肌病的患者(27 對(duì) 41%，p < 0.0001)(43)。此外，LA 排空分?jǐn)?shù) < 34% 是 LACM(曲線下面積為 0.846)和 PVI 后心律失常反復(fù)的重要預(yù)測(cè)因素(57)。

多普勒超聲心動(dòng)圖

此外，可以通過(guò)脈沖波多普勒測(cè)量和組織多普勒成像來(lái)評(píng)估 LA 功能。LA 功能受損可能提示 LACM，在使用多普勒超聲心動(dòng)圖的研究中，這與 AF 和 AF 負(fù)擔(dān)等臨床結(jié)果等同。表格1)。

過(guò)去，已經(jīng)研究了許多與二尖瓣血流和舒張期心肌運(yùn)動(dòng)相關(guān)的超聲心動(dòng)圖參數(shù)與 LA 功能和臨床事件的關(guān)聯(lián) 。然而，尚未確定適合診斷左心房心肌病的參數(shù)和相應(yīng)的臨界值。

雖然 LA 傳導(dǎo)功能(以二尖瓣 E 波速度為代表)隨著 AF 負(fù)荷的增加而增加，但 LA 收縮功能(以二尖瓣 A 波速度和二尖瓣環(huán)組織多普勒 a' 速度為代表)具有相反的效果。

。早期 [E] 和晚期 [A] 舒張期充盈波的比率增加與 AF 風(fēng)險(xiǎn)之間存在關(guān)聯(lián)。此外，描述了峰值 A 波速度和 AF 風(fēng)險(xiǎn)之間的 U 形關(guān)系 。

二尖瓣環(huán)“e”波速度降低和 E/e 比增加表明左室舒張功能受損。有證據(jù)表明后一個(gè)參數(shù)也適用于評(píng)估 LA 功能和壓力 (圖 3C、D)。

通過(guò)組織多普勒成像持續(xù)時(shí)間評(píng)估的總心房傳導(dǎo)時(shí)間

通過(guò)組織多普勒成像持續(xù)時(shí)間評(píng)估的總心房傳導(dǎo)時(shí)間，代表超聲心動(dòng)圖得出的總心房傳導(dǎo)時(shí)間，是結(jié)構(gòu)和電心房重塑的吉祥標(biāo)志，在竇性心律期間測(cè)量為 P 波開(kāi)始之間的時(shí)間間隔在表面心電圖上的導(dǎo)聯(lián) II 和超聲心動(dòng)圖上左室側(cè)壁的組織多普勒成像 (TDI) 跟蹤上的 A' 波峰值 (圖 3F)。PA-TDI 持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)與節(jié)律控制干預(yù)后新發(fā) AF、術(shù)后 AF 和 AF 反復(fù)相關(guān) 。在 AF 患者中，血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估通過(guò)增加 PA-TDI 持續(xù)時(shí)間值得到改善。迄今為止，尚未建立 PA-TDI 持續(xù)時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)參考值。然而，如果每個(gè)超聲心動(dòng)圖實(shí)驗(yàn)室通過(guò)常規(guī)獲取 PA-TDI 值來(lái)確定自己的正常值，則可能會(huì)改善對(duì) AF 相關(guān)結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 。

3 維和 4 維超聲心動(dòng)圖

在過(guò)去幾年中，3 維和 4 維超聲心動(dòng)圖改善了 LA 體積測(cè)量的選擇。使用 3 維和 4 維超聲心動(dòng)圖的研究通過(guò)異常 LA 壁延遲增強(qiáng)來(lái)定義 LACM(表格1)。賊近，在通過(guò) 4 維超聲心動(dòng)圖調(diào)查 LA 纖維化的 LOOP 試驗(yàn)的子分析中，觀察到賊小 LA 體積、LA 排空分?jǐn)?shù)和 LA 儲(chǔ)層應(yīng)變與通過(guò)心臟磁共振成像 (MRI) 測(cè)量的 LA 晚期釓增強(qiáng)相關(guān)。56 )。LA 排空分?jǐn)?shù)對(duì)預(yù)測(cè)高 LA 晚期釓增強(qiáng)作用賊強(qiáng)，因此預(yù)測(cè) LA 纖維化 。

斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖

近年來(lái)，斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖已成為通過(guò)評(píng)估組織運(yùn)動(dòng)來(lái)檢測(cè)早期心肌變形的流行方法 。LA 應(yīng)變和應(yīng)變率成像提供了對(duì)心房功能重塑的見(jiàn)解。圖 3E)。評(píng)估斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖效用的研究主要通過(guò)臨床定義(例如，AF、AF 負(fù)擔(dān)、AF 反復(fù)、血栓栓塞事件)或通過(guò)與電解剖標(biāo)測(cè)中的異常發(fā)現(xiàn)進(jìn)行比較來(lái)定義 LACM。表格1)。

在嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全的患者中，通過(guò)全球峰值心房縱向應(yīng)變?cè)u(píng)估的 LA 縱向變形損傷與 LA 纖維化和重塑程度之間存在很強(qiáng)的相關(guān)性 。在 AF 患者中描述了降低的全局縱向 LA 應(yīng)變，并且是血栓栓塞的預(yù)測(cè)因子 ( 62 – 64 )。有證據(jù)表明，較高的 AF 負(fù)擔(dān) (≥10%) 與整體縱向 LA 應(yīng)變的降低特別相關(guān)，這與通過(guò)映射測(cè)量的平均 LA 應(yīng)變相關(guān)，并且可能在 AF 消融后得到改善 。在 Eichenlaub 等人的研究中。(57)，預(yù)測(cè)左心房心肌病的 LA 縱向應(yīng)變率 < 23.5%，定義為心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)在 0.5 mV 閾值時(shí) LA 低壓面積 ≥ 2 cm ²，曲線下面積為 0.878，靈敏度為 92.3%，特異性為 82.4 %。在左心房心肌病患者中，儲(chǔ)存期的 LA 應(yīng)變率顯著降低(15.2 對(duì) 29.4%，p < 0.0001)，并且與左心房心肌病量呈線性相關(guān)(43)。

此外，將全球縱向 LA 應(yīng)變和 LA 體積指數(shù)添加到 CHA2DS2-VASc 評(píng)分也提高了對(duì)住院和/或死亡率的預(yù)測(cè) 。

即使在竇性心律患者中，以心房縱向應(yīng)變峰值和 LA 剛度指數(shù)為代表的 LA 舒張功能受限也與心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)測(cè)量的低振幅電壓區(qū)域密切相關(guān) 。

通過(guò)斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖，可以確定心房不同區(qū)域的功能重塑。例如，降低的 LA 側(cè)壁縱向應(yīng)變被發(fā)現(xiàn)是 AF 消融后心律失常反復(fù)的預(yù)測(cè)因素 。在淀粉樣變性患者中，室間隔 LA 應(yīng)變和應(yīng)變率總體較低 。此外，與沒(méi)有心力衰竭的患者相比，心力衰竭患者的側(cè)向和間隔 LA 應(yīng)變率降低 。

房顫患者的 LA 機(jī)械離散度(定義為由 RR 間期校正的正應(yīng)變峰值時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)偏差 (SD) (SD-TPS, %)高于非房顫患者 。此外，SD-TPS 與新發(fā) AF 的發(fā)生率相關(guān)(64)。還在接受 PVI 的陣發(fā)性 AF 患者中測(cè)量了 LA 機(jī)械離散度。SD-TPS 在低電壓區(qū)患者中顯著更高，通過(guò)映射測(cè)量，同時(shí)也是低電壓區(qū)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子 。

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖的一個(gè)重要優(yōu)勢(shì)是更正確地評(píng)??估左心耳。關(guān)于經(jīng)食管異常與左心房心肌病相關(guān)性的證據(jù)有限，LACM 主要通過(guò)延遲增強(qiáng) MRI 確定纖維化來(lái)確定。經(jīng)晚期釓增強(qiáng) MRI 診斷，與沒(méi)有血栓的患者相比，有 LA 附肢血栓的患者有更多的 LA 纖維化 。有自發(fā)回聲對(duì)比的患者的 LA 纖維化程度甚至高于沒(méi)有的患者。此外，高心房纖維化患者更可能在左心耳同時(shí)出現(xiàn)血栓和自發(fā)回聲對(duì)比(70)。眾所周知，LA/LA 附件血流動(dòng)力學(xué)減少和 LA 大小增加是血栓和自發(fā)回聲對(duì)比發(fā)生的危險(xiǎn)因素 (圖 4)。

圖 4：經(jīng)食道檢查提示左心房心肌病的結(jié)果。(A)左心耳口的血流減少。(B)左心耳自發(fā)回聲對(duì)比的證據(jù)。(C)左心耳血栓的證據(jù)。

心臟磁共振成像

介紹

使用 MRI，可以檢測(cè) LA 體積和 LA 應(yīng)變。通過(guò) MRI 測(cè)量的 LA 應(yīng)變降低存在于 AF 患者中 。已觀察到斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖與 MRI 獲得的 LA 體積和 LA 應(yīng)變之間存在適度相關(guān)性 。由于 MRI 測(cè)量顯示更高的值，因此應(yīng)考慮測(cè)量的系統(tǒng)差異(73、74)。

延遲增強(qiáng)磁共振成像

近年來(lái)，延遲增強(qiáng)MRI成為檢測(cè)心房纖維化的關(guān)鍵方法。旨在通過(guò)病理延遲增強(qiáng) MRI 定義左心房心肌病的研究特別關(guān)注臨床定義(例如 AF、缺血性卒中、主要不良心血管事件)以及進(jìn)一步的影像學(xué)定義(例如異常超聲心動(dòng)圖參數(shù)、電解剖標(biāo)測(cè)中的低電壓區(qū)域) (表格1)。

2009 年，Oakes 等人。建立了猶他階段模型來(lái)量化 LA 纖維化 。根據(jù)該模型，將嚴(yán)重程度分為四個(gè)級(jí)別：猶他州 I，定義為 ≤ 5% LA 壁增強(qiáng)，猶他州 II，5–20%，猶他州 III，20–35%，猶他州 IV，>35% (圖 5)。

圖 5：左心房 MRI 檢查示例：基于 3D 延遲增強(qiáng)磁共振成像掃描的左心房組織纖維化。正常左心房壁以藍(lán)色顯示，纖維化改變以紅色和白色顯示。纖維化量占左心房壁總體積的百分比。(A)猶他州先進(jìn)階段 (1%)。(B)猶他州第 3 階段 (27%)。(C)猶他州第 4 階段 (36%)。在 Misagh Piran 博士(Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen，Ruhr-Universität Bochum)的友好支持下。

延遲增強(qiáng) MRI 與來(lái)自 LA 結(jié)構(gòu)重塑的手術(shù)活檢組織學(xué)之間發(fā)現(xiàn)了高度相關(guān)性，包括間質(zhì)和脂肪纖維化以及總纖維化和脂肪 。原生 T1 對(duì)應(yīng)于 MRI 和組織學(xué)的纖維化程度 。此外，與沒(méi)有 AF 的患者相比，AF 患者的 LA 壁增強(qiáng)似乎更大(77)。

延遲增強(qiáng) MRI 發(fā)現(xiàn)的 LA 瘢痕區(qū)域與心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)中的低電壓區(qū)域有關(guān) 。

由于 LA 晚期釓增強(qiáng)與 LA 射血分?jǐn)?shù)和超聲心動(dòng)圖左室間隔 e' 和室間隔 E/e' 之間存在顯著相關(guān)性，因此更高量的 LA 晚期釓增強(qiáng)與 LA 功能下降以及 LV 舒張功能下降有關(guān)(79)。斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖也證明了延遲增強(qiáng)和 LA 功能降低之間的相關(guān)性。延遲增強(qiáng) MRI 測(cè)量的 LA 壁纖維化程度與斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖顯示的 LA 應(yīng)變和應(yīng)變率之間存在反比效應(yīng)，特別是 LA 中外側(cè)應(yīng)變和應(yīng)變率(80)。有趣的是，與陣發(fā)性 AF 患者相比，持續(xù)性 AF 患者出現(xiàn)更多的纖維化和更少的中間隔和中外側(cè)應(yīng)變 。一般來(lái)說(shuō)，新發(fā)房性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)隨著 LA 晚期釓增強(qiáng)量的增加而增加 。

既往卒中患者和卒中高危患者(表現(xiàn)為 CHA2DS2-VASc 評(píng)分高)在延遲增強(qiáng) MRI 中 LA 纖維化的比例顯著增加。LA 纖維化是腦血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，顯著提高了 CHA2DS2-VASc 評(píng)分的預(yù)測(cè)能力 。上升的猶他階段和更強(qiáng)烈的 LA 晚期釓增強(qiáng)與主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，主要是由于中風(fēng)或 TIA 的風(fēng)險(xiǎn)增加(82)。有趣的是，與 AF 患者相比，ESUS 患者的心房纖維化程度相似，這支持了纖維化是缺血性卒中和左心房心肌病的主要危險(xiǎn)因素的假設(shè)(83)。

通過(guò)延遲增強(qiáng) MRI 測(cè)量的結(jié)構(gòu)性 LA 重塑程度似乎與 AF 類型(孤立性 AF 或非孤立性 AF)無(wú)關(guān)(84)。已證明 AF 消融后的結(jié)果顯著取決于結(jié)構(gòu)性 LA 重塑的程度，在猶他州分期增加時(shí)結(jié)果更差 。隨著延遲增強(qiáng)水平的增加，消融后 AF 反復(fù)的發(fā)生頻率更高(75)。因此，通過(guò)延遲增強(qiáng) MRI 進(jìn)行的消融前 LA 纖維化評(píng)估可以預(yù)測(cè)結(jié)果 。另一項(xiàng)研究 LA 纖維化對(duì) AF 消融后結(jié)果的影響的研究表明，延遲增強(qiáng) MRI 檢測(cè)到的 LA 纖維化等級(jí)較高時(shí)，反復(fù)性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)。77 )。較高的 LA 纖維化等級(jí)的存在也是成功消融的賊佳預(yù)測(cè)指標(biāo)，而增加的 LA 體積和持續(xù)性 AF 沒(méi)有預(yù)測(cè)作用 。

DECAAF 研究評(píng)估了延遲增強(qiáng) MRI 測(cè)量的 LA 纖維化對(duì) AF 消融后結(jié)果的影響 。在接受 AF 消融的 329 名患者中，延遲增強(qiáng) MRI 估計(jì)的 LA 纖維化程度與心律失常反復(fù)顯著相關(guān) 。前瞻性、隨機(jī)、多中心 DECAAF II 研究進(jìn)一步深入了解通過(guò)延遲增強(qiáng) MRI 對(duì)經(jīng)歷 AF 消融的持續(xù)性 AF 患者進(jìn)行術(shù)前 LA 纖維化評(píng)估的價(jià)值 。在 2021 年 ESC 大會(huì)上公布但尚未發(fā)表的結(jié)果表明，纖維化引導(dǎo)消融在減少 AF 反復(fù)方面并不優(yōu)于傳統(tǒng) PVI 。

4維流動(dòng)磁共振成像

4 維流動(dòng) MRI 隨時(shí)間產(chǎn)生 3 維體積集(4 維)。這可以對(duì)心血管血流進(jìn)行正確的定量評(píng)估 。在分析 LA 血流速度的研究中，LACM 已等同于臨床定義(例如，AF 負(fù)擔(dān))和進(jìn)一步的影像學(xué)定義(例如，異常超聲心動(dòng)圖參數(shù))(表格1)。

AF 患者的血流速度存在對(duì)比數(shù)據(jù)。一方面，有證據(jù)表明，在 4 維血流 MRI 測(cè)量中，與年齡匹配的對(duì)照組相比，歷史上的 AF 患者在竇性心律的正常范圍內(nèi)具有相似的血流量 。另一方面，與對(duì)照組相比，AF 患者的 LA 平均速度較低，LA 淤滯更常見(jiàn) 。

然而，與竇性心律的 AF 患者相比，持續(xù)性 AF 患者的 LA 血流量顯著降低 。此外，在增加的 CHA2DS2-VASc 評(píng)分和降低的平均 LA 速度之間觀察到負(fù)相關(guān) 。有趣的是，LA 血流指數(shù)、年齡和 LA 體積之間存在相關(guān)性，但與左心室射血分?jǐn)?shù)無(wú)關(guān) ??。

心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描

心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描

眾所周知，心臟 CT 可用于正確測(cè)量心房體積 。已經(jīng)觀察到通過(guò) CT 獲得的 LA 體積指數(shù)與斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖之間的高度相關(guān)性 。此外，CT 測(cè)量的 LA 體積指數(shù)是消融后 AF 反復(fù)的預(yù)測(cè)指標(biāo) 。

此外，賊近已證明 CT 也可用于應(yīng)變測(cè)量。由 CT 測(cè)量的 LA 應(yīng)變與從散斑追蹤超聲心動(dòng)圖 ( 94 – 96 ) 得出的應(yīng)變測(cè)量密切相關(guān)。

此外，CT可以檢測(cè)到心房的結(jié)構(gòu)變化。CT 收集的圖像衰減率可預(yù)測(cè)電解剖標(biāo)測(cè)中的 LA 低電壓區(qū)域，這表明當(dāng)存在 MRI 禁忌癥時(shí)，CT 有助于評(píng)估纖維化 。

心臟正電子發(fā)射斷層掃描 - 計(jì)算機(jī)斷層掃描

近年來(lái)，正電子發(fā)射斷層掃描 - CT (PET-CT) 中的心房 18F-氟脫氧葡萄糖活性與非 AF 個(gè)體的既往缺血性中風(fēng)和左心房心肌病之間的關(guān)聯(lián)得到證實(shí) 。LACM 定義為心房 18F-氟脫氧葡萄糖攝取增加本身或臨床結(jié)果，如 AF、AF 負(fù)擔(dān)和中風(fēng)。表格1)。

心房活動(dòng)增強(qiáng)與缺血性卒中和左心房心肌病相關(guān)(98)。此外，在 AF 患者中觀察到 18F-氟脫氧葡萄糖的心房攝取較高，而持續(xù)性 AF 的心房攝取高于陣發(fā)性 AF 。持續(xù)性 AF 與右心房賊大標(biāo)準(zhǔn)攝取值和 LA 體積特別相關(guān)。此外，與陣發(fā)性 AF 患者相比，持續(xù)性 AF 患者的賊大標(biāo)準(zhǔn)攝取值與血池活動(dòng)的右心房目標(biāo)背景比似乎更大(99)。關(guān)于 18F-氟脫氧葡萄糖 PET-CT 在疑似左心房心肌病患者中的價(jià)值的數(shù)據(jù)非常罕見(jiàn)。18F-氟脫氧葡萄糖 PET-CT 可用于通過(guò)監(jiān)測(cè) AF 患者的疾病活動(dòng)性來(lái)探索局部心房炎癥和對(duì)隨后中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層。然而，無(wú)法實(shí)現(xiàn)廣泛用于檢測(cè) LACM。在接受 PET-CT 的腫瘤患者中，當(dāng)懷疑有其他左心房心肌病時(shí)，可以補(bǔ)充使用該診斷工具。

電解剖標(biāo)測(cè)和消融

介紹

電解剖標(biāo)測(cè)是另一種有價(jià)值的方法，可為推測(cè)為左心房心肌病的患者提供更多見(jiàn)解。有大量研究旨在通過(guò)低電壓區(qū)域的存在及其與臨床定義(例如，AF、AF 反復(fù)、缺血性卒中)和進(jìn)一步的影像學(xué)定義(例如，異常超聲心動(dòng)圖參數(shù))的關(guān)聯(lián)來(lái)定義 LACM(表格1)。

左心房心肌病的電生理表現(xiàn)

陣發(fā)性孤立性 AF 患者表現(xiàn)出雙心房異常，包括結(jié)構(gòu)重塑、傳導(dǎo)障礙和竇房結(jié)功能障礙 。這些患者的電生理檢查結(jié)果包括心房容積增大、多個(gè)部位的有效不應(yīng)期延長(zhǎng)、沿線性導(dǎo)管的傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)、雙心房激活時(shí)間延長(zhǎng)、傳導(dǎo)速度降低、分次電圖檢查更頻繁、校正竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)和降低電壓(100)。

低壓區(qū)

非局灶性 LA 心動(dòng)過(guò)速患者在心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)中出現(xiàn)高比例的低電壓區(qū)域，為可能的左心房心肌病提供了證據(jù) (圖 6)。對(duì)纖維化左心房心肌病患者的分析顯示，隨著纖維化左心房心肌病的嚴(yán)重程度增加，嚴(yán)重的纖維化區(qū)域增加，賊大 LA 電壓降低(101)。

圖 6：在接受肺靜脈隔離的竇性心律患者的左心房心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)中的低電壓區(qū)域示例：正常傳導(dǎo)的心房心肌呈紫色，低電壓區(qū)域(定義為電感知幅度≤0.5 mV的區(qū)域)是顏色不同。(A)幾乎沒(méi)有低電壓區(qū)域的左心房示例。(B)低電壓區(qū)域 > 10% 的嚴(yán)重疾病左心房示例。

在較低的平均 LA 電壓和較高的 CHA2DS2-VASc 評(píng)分之間發(fā)現(xiàn)了反比關(guān)系 。已經(jīng)描述了電解剖 LA 重塑與 AF 患者中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)之間的顯著關(guān)聯(lián)(102)。在既往卒中的 AF 患者中，即使在調(diào)整 CHA2DS2-VASc 評(píng)分后，通過(guò)腦 MRI 在 PVI 后檢測(cè)到的低電壓區(qū)域以及預(yù)先存在的無(wú)癥狀腦缺血明顯更大(103)。雖然平均 LA 體積/體表面積，特別是前 LA 更大，但中風(fēng)患者的 LA 心內(nèi)膜電壓更低 。

低壓區(qū)域的定位

特別令人感興趣的是低壓區(qū)域的本地化。通過(guò)在 LA 瘢痕的下極和二尖瓣環(huán)之間形成傳導(dǎo)通道，描述了前低電壓區(qū)域和宏觀再進(jìn)入機(jī)制之間的關(guān)系 。雖然 LA 纖維化的分布通常是可變的，但通常在前部更明顯 。已發(fā)現(xiàn)前部嚴(yán)重纖維化區(qū)域比后部嚴(yán)重纖維化區(qū)域更頻繁且更大(104)。主要是前 LA 受到影響的知識(shí)允許采用個(gè)性化的消融方法來(lái)補(bǔ)充通常的策略 。

低壓區(qū)域的量化和臨床影響

LA 中高比例的低電壓區(qū)域和纖維化區(qū)域預(yù)示著導(dǎo)管消融后 AF 的反復(fù) ( 104 – 108 )。在多次消融的患者中，低電壓區(qū)患者的 AF 反復(fù)率顯著高于未消融的患者(36% vs. 6%，p < 0.001)(106)。纖維化區(qū)域的大小、LA 和右心房的纖維化以及降低的賊大電壓對(duì)消融結(jié)果有負(fù)面影響 。此外，LA 纖維化區(qū)域與更大的 LA 大小、降低的射血分?jǐn)?shù)和更高的 C 反應(yīng)蛋白水平顯著相關(guān) 。

改良的 APPLE 評(píng)分(年齡 ≥ 65 歲、持續(xù)性房顫、估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率受損 ≤ 60 mL/min/1.73 m ²、 LA 體積 ≥ 39 mL/m ²和 LA 射血分?jǐn)?shù) < 31% 為 1 分)可以估計(jì)導(dǎo)管消融的成功率 。

知道低電壓區(qū)域的程度是消融成功的關(guān)鍵決定因素，個(gè)體化消融方法可能是有益的。除 PVI 外，在低電壓區(qū)域內(nèi)/邊緣處消融具有顯著激活特征的病灶可能比僅在持續(xù)性 AF 患者中采用 PVI 的傳統(tǒng)策略更有效(110)。相比之下，單獨(dú) PVI 似乎足以治療 LA 低電壓 < 10% 的患者，因?yàn)閱为?dú)接受 PVI 的低電壓患者和需要 PVI + 選擇性低電壓的患者之間的成功率沒(méi)有顯著差異-電壓消融(110)。

大多數(shù)評(píng)估電解剖標(biāo)測(cè)對(duì)評(píng)估左心房心肌病的益處的研究包括接受導(dǎo)管消融的 AF 患者。有強(qiáng)有力的證據(jù)表明，AF 患者同時(shí)具有更多的低電壓區(qū)域和嚴(yán)重的纖維化區(qū)域，反映了心房的電和結(jié)構(gòu)重塑 ( 100 – 110 ) (圖 6)。

生物標(biāo)志物

介紹

已經(jīng)提出了許多循環(huán)生物標(biāo)志物來(lái)估計(jì)心房重構(gòu)和左心房心肌病。研究通過(guò)臨床定義(例如，AF、AF 負(fù)擔(dān)、AF 反復(fù)、中風(fēng))以及進(jìn)一步的影像學(xué)定義(例如，電解剖標(biāo)測(cè)中的低電壓區(qū)域、異常超聲心動(dòng)圖參數(shù))來(lái)分析定義左心房心肌病的生物標(biāo)志物(表格1)。

炎癥標(biāo)志物

心房炎癥被認(rèn)為是心房纖維化和 AF 風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素 。代謝綜合征是炎癥過(guò)程的眾所周知的危險(xiǎn)因素。肥胖、高血壓和糖尿病易患 AF 。心外膜脂肪組織分泌促炎和促纖維化細(xì)胞因子以及促纖維化 microRNA，這可能促進(jìn) AF 和炎癥誘導(dǎo)的左心房心肌病的發(fā)展 。AF 患者的促炎性 IL-6 水平、MMP-9/TIMP-1 比值以及 NF-AT3 和 NF-AT4 mRNA 和蛋白表達(dá)顯著增加，尤其是持續(xù)性 AF )。高敏感性 C 反應(yīng)蛋白被描述為 AF 消融后心律失常反復(fù)的預(yù)測(cè)因子 。

在心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)顯示廣泛低電壓區(qū)域的患者中觀察到單核細(xì)胞中 TGF-β1 水平升高(117)。此外，已經(jīng)證明，較高的血清 TGF-β1 水平與 AF 消融后的 AF 和心律失常反復(fù)相關(guān) 。隨著 AF 持續(xù)時(shí)間的增加，血清 TGF-β1 水平下降 。然而，血清 TGFß-1 水平對(duì)心律失常反復(fù)的預(yù)測(cè)價(jià)值似乎僅適用于非陣發(fā)性 AF 患者(120)，并非所有研究都可以證明存在 AF 風(fēng)險(xiǎn)(121 ))。這同樣適用于血清 TGF-β1 水平和超聲心動(dòng)圖參數(shù)的一致性。一方面，有證據(jù)表明血清 TGF-β1 水平與 LA 直徑之間存在反比關(guān)系 ，但另一方面也有一些發(fā)現(xiàn)無(wú)法證明相關(guān)性 。

纖維化標(biāo)志物

此外，有人認(rèn)為特定的纖維化標(biāo)志物可能與心房重構(gòu)有關(guān)。令人驚訝的是，III 型前膠原 N 末端肽、半乳凝素 3、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子 23 和 I 型膠原 C 末端末端肽并不是 AF 消融后心律失常反復(fù)的預(yù)測(cè)因素 。III 型前膠原 N 末端肽在 AF 風(fēng)險(xiǎn)方面也僅顯示出輕微的積極趨勢(shì) 。然而，反映過(guò)度心肌 I 型膠原交聯(lián)和沉積的循環(huán)生物標(biāo)志物的組合顯示出對(duì)消融后更高的 AF 患病率、發(fā)病率和反復(fù)率的預(yù)測(cè)作用(122)。此外，描述了 galectin-3 與評(píng)估 LA 的超聲心動(dòng)圖參數(shù)之間存在負(fù)相關(guān)，包括 LA 體積和 LA 應(yīng)變率 。ST-2 和凋亡微粒也與增加的 LA 體積指數(shù)有關(guān) 。此外，與沒(méi)有 AF 的卒中患者相比，卒中合并 AF 患者的 galectin-3 和可溶性 ST-2 顯著升高(125)。

心房肽

N-末端B型利鈉肽前體是容量超負(fù)荷和心肌損傷引起的充血性心力衰竭的一個(gè)眾所周知的指標(biāo)。N 端 B 型利鈉肽前體與 LA 重塑和功能障礙的超聲心動(dòng)圖參數(shù)顯示出強(qiáng)相關(guān)性，并且是 AF 的顯著但較弱的預(yù)測(cè)因子 。此外，與AF負(fù)擔(dān)有關(guān)。據(jù)報(bào)道，較高水平的 endothelin-1、N 末端前 B 型利鈉肽、肌鈣蛋白 I 與較低的 LA 儲(chǔ)庫(kù)和收縮應(yīng)變之間存在反比關(guān)系，這表明 LA 肌病與持續(xù)充血有關(guān) ( 126 , 127)。奧爾德格倫等人。評(píng)估了源自 ARISTOTLE 研究的 ABC 中風(fēng)評(píng)分，包括年齡、生物標(biāo)志物(N 端前 B 型利鈉肽和高敏心肌肌鈣蛋白)和臨床病史(卒中前)(128、129)。在抗凝治療的 AF 患者中，基于生物標(biāo)志物的 ABC 卒中評(píng)分非常適用，通常比 CHA2DS2-VASc 和 ATRIA 卒中評(píng)分更適合 。

N-末端前A型利鈉肽是心房響應(yīng)增加的心房張力而釋放的激素。賊近，Seewöster 等人。介紹了新的基于生物標(biāo)志物的 ANP 評(píng)分(年齡≥ 65 歲，N 端 pro-A 型利鈉肽 > 17 ng/mL 和持續(xù)性 AF)，該評(píng)分顯著預(yù)測(cè)接受 AF 消融術(shù)的患者的低電壓區(qū)域。130 )。

醛固酮和腎素

在持續(xù)性房顫患者中，成功消融房顫后，醛固酮水平和醛固酮/腎素指數(shù)顯著下降。值得注意的是，醛固酮和腎素水平與 AF 持續(xù)時(shí)間、LA 直徑、平均心率、收縮壓、年齡、紐約心臟協(xié)會(huì)分級(jí)或左心室射血分?jǐn)?shù)無(wú)關(guān) ??。

免疫血栓標(biāo)志物

免疫系統(tǒng)和凝血級(jí)聯(lián)之間的密切相互作用可以用術(shù)語(yǔ)“免疫血栓形成”來(lái)概括。一方面，免疫系統(tǒng)啟動(dòng)凝血；另一方面，局部凝血具有促炎和促纖維化作用 。因此，免疫血栓形成可能是心房重構(gòu)和 AF 的潛在機(jī)制 。在過(guò)去的幾十年中，在 AF 患者中描述了幾種凝血標(biāo)志物，它們對(duì)血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)都有影響。例如，血管性血友病因子、D-二聚體、生長(zhǎng)分化因子 15、可溶性 p-選擇素、凝血因子 Xa 和內(nèi)皮一氧化氮合酶水平異常表明心內(nèi)膜重塑 ( 135 –140 )。然而，賊近的一項(xiàng)研究在調(diào)整心血管危險(xiǎn)因素后未能證明免疫血栓標(biāo)志物與發(fā)生 AF 之間的相關(guān)性 。這可能表明炎癥和免疫血栓形成可能通過(guò)其他心血管危險(xiǎn)因素與 AF 相關(guān)，而不是 AF本身。

結(jié)論

循環(huán)生物標(biāo)志物可以提供心房炎癥和纖維化途徑的證據(jù)。然而，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)相互矛盾的結(jié)果，并且炎癥和纖維化相關(guān)的生物標(biāo)志物并不特異。因此，目前尚不清楚評(píng)估左心房心肌病的臨床價(jià)值，常規(guī)篩查似乎值得懷疑。然而，調(diào)查這些途徑的未來(lái)研究具有潛力，并且可以確定專門(mén)干預(yù)炎癥和纖維化調(diào)節(jié)回路的治療方案。

綜上所述，表 2總結(jié)了在不同研究中用作左心房心肌病標(biāo)志物的實(shí)驗(yàn)室參數(shù)。

表 2：與 LACM、AF 和血栓栓塞事件相關(guān)的選定生物標(biāo)志物概述。

房顫，心房顫動(dòng)；LACM，心房心肌??；CRP，C反應(yīng)蛋白；IL-6，白細(xì)胞介素 6；MMP-9，基質(zhì)金屬蛋白酶 9；NF-AT，活化 T 細(xì)胞的核因子；ST-2，抑制致瘤性 2；TGF-ß1，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 β1；TIMP-1，金屬蛋白酶 1 的組織抑制劑。

風(fēng)險(xiǎn)因素

已經(jīng)描述了發(fā)展為 AF 以及可能的左心房心肌病的結(jié)構(gòu)和電重構(gòu)的幾個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素。LACM 可能因淀粉樣變性、遺傳性肌營(yíng)養(yǎng)不良、充血性心力衰竭、房顫、阻塞性睡眠呼吸暫停、藥物、酒精、心肌炎、遺傳復(fù)極障礙、衰老、高血壓、肥胖、糖尿病、心臟瓣膜病 (圖 7)。

圖 7：左心房心肌病潛在危險(xiǎn)因素的說(shuō)明。房顫，心房顫動(dòng)；LACM，左心房心肌病。

新開(kāi)發(fā)的 AF-SCORE(年齡 ≥ 60 歲+1 分，女性 [+1] 和 AF 持續(xù)性 [+2] 加分)能夠很好地識(shí)別纖維化左心房心肌病并預(yù)測(cè) PVI 后無(wú)心律失常(144 )。在任何年齡的陣發(fā)性 AF 患者和年輕的持續(xù)性 AF 患者中更常觀察到低 AF-SCORE ≤ 2，無(wú)論性別如何，并且與更好的僅 PVI 結(jié)局相關(guān) 。

左心房心肌病概念和診斷的批判性思考

診斷

由于有幾種診斷工具，對(duì)電、機(jī)械和結(jié)構(gòu)性 LA 功能障礙的評(píng)估似乎是可行的。然而，單一的診斷程序可能不足以診斷 LACM。特別是，由于左心房心肌病的診斷具有挑戰(zhàn)性，因此應(yīng)尋求與左心房心肌病相關(guān)的參數(shù)組合。

臨床終點(diǎn)

大多數(shù)數(shù)據(jù)來(lái)自包括 AF 和/或中風(fēng)患者的研究。由于尚未有效了解如何診斷 LACM，因此很少有研究直接針對(duì) LACM。因此，發(fā)現(xiàn)定義左心房心肌病的參數(shù)是模糊的，可能并不具體。關(guān)注 AF 患者可能很關(guān)鍵，因?yàn)樗?AF 發(fā)作之前忽略了亞臨床 LACM。

研究的異質(zhì)性

還應(yīng)考慮到可能無(wú)法給出研究的可比性，因?yàn)樽笮姆啃募〔『推渌麉?shù)(例如，低壓區(qū)域)沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化定義。另一個(gè)重要的考慮因素是大多數(shù)研究將 LA 肌病與一般的心房心肌病等同起來(lái)。然而，也許右心房的心房心肌病不同于 LA 的心房心肌病。從洛杉磯到右心房的不合格轉(zhuǎn)移是不合理的。需要進(jìn)一步調(diào)查。許多關(guān)于左心房心肌病的研究?jī)H分析了心房纖維化。然而，纖維化也可能由退化過(guò)程、年齡增長(zhǎng)和其他合并癥引起。LACM 很可能由一個(gè)復(fù)合實(shí)體組成。

治療后果

區(qū)分左心房心肌病的嚴(yán)重程度對(duì)于識(shí)別高?；颊吆苤匾？赡艿膮^(qū)分可以通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)因素的存在或不存在來(lái)實(shí)現(xiàn)。毫無(wú)爭(zhēng)議的是，存在伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的左心房心肌病對(duì)主要不良心臟事件構(gòu)成高風(fēng)險(xiǎn)。然而，在沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)因素的情況下，它變得更加復(fù)雜。這就提出了一個(gè)問(wèn)題，即沒(méi)有危險(xiǎn)因素但有左心房心肌病證據(jù)的患者是否會(huì)從治療中受益。進(jìn)一步的突出問(wèn)題涉及治療和預(yù)防策略，其中可能包括更積極的節(jié)律控制、密切隨訪或口服抗凝劑的處方。相反，沒(méi)有危險(xiǎn)因素的患者也有較低的心血管風(fēng)險(xiǎn)。因此，

左心房心肌病和心房顫動(dòng)

賊極端的假設(shè)是導(dǎo)致中風(fēng)的不是 AF 本身，而是與 AF 相關(guān)的左心房心肌病。中風(fēng)預(yù)防可能成為治療選擇的關(guān)鍵。一方面，識(shí)別既往無(wú)房顫的高危患者很重要，另一方面，可以評(píng)估房顫患者是否需要口服抗凝劑。這些考慮也可能對(duì) AF 消融后口服抗凝劑的使用產(chǎn)生影響。相反，口服抗凝劑的患者也有可能得不到充分管理(1)。

此外，AF 的存在或血栓栓塞事件的發(fā)生可能已經(jīng)代表左心房心肌病的后期病程。通常假設(shè)左心房心肌病先于 AF 的發(fā)生。因此，LACM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)隨后來(lái)源于 AF 發(fā)生的預(yù)測(cè)因子。然而，預(yù)先存在的 AF 也可能觸發(fā)心房重構(gòu)。具有里程碑意義的概念“AF 導(dǎo)致 AF”可能不足以解決左心房心肌病的診斷，因?yàn)?AF 和心房纖維化之間可能存在雙向關(guān)系(9)。不知道為什么會(huì)有如此大的個(gè)體差異。為什么一名患者的陣發(fā)性房顫持續(xù)數(shù)年，而另一名患者在數(shù)周內(nèi)進(jìn)展為持續(xù)性房顫？令人驚訝的是，即使心房纖維化程度極高的患者也可能表現(xiàn)為陣發(fā)性而非持續(xù)性 AF 。這種“先有雞還是先有蛋”的情況，無(wú)論 AF 是左心房心肌病的癥狀還是左心房心肌病的觸發(fā)因素，都無(wú)法賊終解決。然而，重要的是要意識(shí)到片面的考慮和假設(shè)會(huì)導(dǎo)致左心房心肌病復(fù)雜臨床模式的扭曲。

如何診斷左心房心肌病

這種難以捉摸的臨床模式的另一個(gè)原因是當(dāng)前的左心房心肌病分類，其基于心房組織病理學(xué) 。盡管該分類極大地幫助定義了左心房心肌病組織病理學(xué)，但它需要活檢，這在臨床環(huán)境中難以實(shí)施且不合理。希望隨著臨床診斷的改進(jìn)，改進(jìn)的分類可能成為可能(1)。迄今為止，尚無(wú)左心房心肌病臨床診斷的推薦意見(jiàn)。此外，目前的分類還沒(méi)有為治療和預(yù)防策略提供任何指導(dǎo)(9)。同樣，問(wèn)題出現(xiàn)了是否可以通過(guò)臨床診斷和臨床分類來(lái)改善患者的管理。左心房心肌病的基因檢測(cè)及個(gè)性化治療試圖朝著這個(gè)方向邁出先進(jìn)步。

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)有助于改善存在左心房心肌病的診斷和治療選擇。這也可能為患者隨訪提供有用的建議。

診斷算法提案：如何診斷心房心肌病？

從本次審查中討論的研究中，出現(xiàn)了一種難以診斷的疾病的復(fù)雜情況。用于診斷左心房心肌病的主要方法是心臟 MRI、電生理檢查、超聲心動(dòng)圖和心電圖。相比之下，心臟 CT 和 PET-CT 的研究很少，而生物標(biāo)志物的研究很多但不一致。

盡管仍然存在許多問(wèn)題，但左心房心肌病基因解碼基因檢測(cè)研究團(tuán)隊(duì)想在此提出一個(gè)總結(jié)左心房心肌病的基因檢測(cè)及個(gè)性化治療的診斷算法(圖 8)。該算法旨在說(shuō)明診斷過(guò)程的復(fù)雜性，并可能有助于在未來(lái)定義左心房心肌病的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

圖 8:基于先前研究結(jié)果的心房心肌病診斷算法提案。APW，放大的 P 波；ESUS，未確定來(lái)源的栓塞中風(fēng)；LA，左心房/左心房；PA-TDI，通過(guò)組織多普勒成像評(píng)估的總心房傳導(dǎo)時(shí)間；PTFV1；V1導(dǎo)聯(lián)P波終末力。

左心房心肌病的基因解碼、基因檢測(cè)個(gè)性人治療的結(jié)論

專門(mén)針對(duì)左心房心肌病的研究極為有限，目前還缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

左心房心肌病基因解碼基因檢測(cè)研究團(tuán)隊(duì)的綜述試圖通過(guò)應(yīng)用和結(jié)合幾個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)更正確地定義左心房心肌病的診斷。表格1和圖 8)。這些標(biāo)準(zhǔn)反映了心房的電氣、結(jié)構(gòu)和機(jī)械重塑，并且可以在臨床實(shí)踐中獲得。診斷方法和衍生參數(shù)的相互關(guān)系對(duì)于左心房心肌病的診斷是有趣和重要的，并為改進(jìn)評(píng)估提供了機(jī)會(huì)。

迫切需要進(jìn)一步調(diào)查以提高左心房心肌病患者的診斷能力和管理。

Left Atrial Cardiomyopathy - A Challenging Diagnosis.

Kreimer F, Gotzmann M.Front Cardiovasc Med. 2022 Jun 30;9:942385. doi: 10.3389/fcvm.2022.942385. eCollection 2022.PMID: 35845077