【佳學(xué)基因檢測】套細(xì)胞淋巴瘤靶向藥物基因檢測應(yīng)包括哪些內(nèi)容？

套細(xì)胞瘤的腫瘤靶點(diǎn)導(dǎo)讀：

易位t（11；14）是MCL的遺傳標(biāo)志，盡管免疫球蛋白調(diào)節(jié)區(qū)的隱性重排可能是少數(shù)亞組患者的另一種致癌機(jī)制。有趣的是，這種IG增強(qiáng)子劫持現(xiàn)象在MCL細(xì)胞周期蛋白D1中反復(fù)出現(xiàn)− 細(xì)胞周期蛋白D2或細(xì)胞周期蛋白D3過度表達(dá)的病例。MCL被認(rèn)為是最具侵襲性的淋巴瘤之一。然而，一小部分病例可能遵循最初的微痛臨床過程，無需治療。存在IGHV體細(xì)胞突變、無淋巴結(jié)病變時的白血病表達(dá)以及少量基因組改變是nnMCL與cMCL病例的區(qū)別特征。細(xì)胞周期蛋白D1的失調(diào)雖然被認(rèn)為是主要的致癌事件，但不足以導(dǎo)致B細(xì)胞克隆的惡性轉(zhuǎn)化。從這個意義上說，影響許多癌癥特征相關(guān)基因的額外體細(xì)胞遺傳改變，如細(xì)胞周期控制（CDKN2A、CDK4和RB1）、DNA損傷反應(yīng)（TP53、ATM、CDKN2A和MYC）、表觀遺傳調(diào)節(jié)（KMT2D、SMARCA4和NSD2）和NF-?B信號通路（BIRC3、NFKBIE和TNFAIP3）等，可能影響MCL淋巴成像。此外，SOX11似乎在MCL發(fā)病機(jī)制中與細(xì)胞周期蛋白D1合作，調(diào)節(jié)復(fù)雜的轉(zhuǎn)錄程序，增強(qiáng)腫瘤的侵襲性。通過使用NGS技術(shù)以及從分子生物學(xué)和病理學(xué)到臨床的多學(xué)科研究的整合，對MCL發(fā)病機(jī)制的更好理解揭示了治療侵襲性MCL的新的潛在管理策略。

維持增殖信號和生長抑制物逃避

腫瘤細(xì)胞的一個基本特征是其持續(xù)增殖的能力，以及在細(xì)胞應(yīng)激條件下規(guī)避腫瘤抑制因子促進(jìn)的限制增殖的能力。在MCL中，細(xì)胞周期蛋白D1最初的失調(diào)可能通過細(xì)胞周期蛋白與CDK4結(jié)合，隨后RB1磷酸化，以及隨后的E2F釋放，促進(jìn)G1/S相變。除了這種最初的改變，次級遺傳事件還直接影響細(xì)胞周期控制，主要影響兩條途徑INK4A/CDK4/RB1和ARF/MDM2/TP53。12q13擴(kuò)增（20%）可能導(dǎo)致CDK4過度表達(dá)，進(jìn)一步促進(jìn)細(xì)胞周期失調(diào)。有趣的是，CDK4的抑制可能是克服MCF患者伊布替尼耐藥性的高效機(jī)制。涉及CDKN2A的9p21缺失（25%）是MCL中最常見的基因改變之一。CDKN2A基因編碼p16（INK4A），一種特異性抑制CDK4和CDK6并保持RB1活性的細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶抑制劑，以及p14（ARF），一種E3泛素蛋白連接酶，通過與MDM2相互作用穩(wěn)定p53，防止其降解?；蛘?，少數(shù)野生型CDKN2A的MCL病例顯示BM11（10ql3）擴(kuò)增和過度表達(dá)，作為CDKN2A位點(diǎn)的轉(zhuǎn)錄抑制因子。CDKN2A失活與MCL患者的不良預(yù)后相關(guān)，并與侵襲性變體相關(guān)。同樣，RB1因突變和純合子缺失而失活，雖然不常見，但主要發(fā)生在侵襲性病例中。其他針對細(xì)胞周期相關(guān)基因的基因改變可能導(dǎo)致增殖率增加，包括MYC擴(kuò)增和易位，以及CUL4A和ING1（13q34）的缺失。

大量基因改變可能導(dǎo)致MCL細(xì)胞周期失調(diào)，這突出了MCL發(fā)病機(jī)制中這一特征的相關(guān)性。此外，其相關(guān)性得到以下事實(shí)的支持：MCL患者生存的最佳預(yù)測因子是增殖基因表達(dá)信號，該信號可能整合多種基因改變，調(diào)節(jié)細(xì)胞周期異常，現(xiàn)在可以在福爾馬林固定石蠟包埋組織（MCL35增殖分析）中高效地確定。
 

基因組不穩(wěn)定性

癌細(xì)胞有積累基因改變和增加基因組不穩(wěn)定性的傾向，這是許多腫瘤的特征。MCL是基因組不穩(wěn)定程度最高的B細(xì)胞惡性腫瘤之一。超過90%的MCL病例表現(xiàn)出高度的基因組改變，包括增益/擴(kuò)增、純合/雜合丟失，以及其他非反復(fù)性染色體重排。在MCL中，1p、6q、8p、9p、9q、10p、11q、13q和17p的丟失以及3q、7p、8q、10p、15q和18q的增加是最常見的染色體改變。MCL細(xì)胞中染色體的大量改變與兩個最常見的突變基因ATM（40-50%）和TP53（21-45%）的事實(shí)相一致，這兩個基因都與DNA損傷反應(yīng)有關(guān)。ATM改變，包括突變和11q缺失，被認(rèn)為是早期事件，但與預(yù)后無關(guān)，盡管與染色體不穩(wěn)定性增加有關(guān)。CHK2和CHK1是DNA損傷應(yīng)答過程中參與信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的兩種關(guān)鍵絲氨酸-蘇氨酸激酶，它們的下調(diào)可能是在有限數(shù)量的MCL病例中促進(jìn)染色體不穩(wěn)定性的另一種機(jī)制。TP53經(jīng)常因點(diǎn)突變和17pl3缺失而失活，損害p53介導(dǎo)的細(xì)胞周期阻滯、凋亡和衰老，作為對DNA損傷的反應(yīng)。TP53的變化在cMCL和nnMCL中的比例相似。此外，染色體失衡、TP53突變和整體遺傳不穩(wěn)定性的增加與MCL患者的囊胚狀體變異和更差的臨床結(jié)局有關(guān)。
 

抵抗細(xì)胞死亡

逃避凋亡細(xì)胞死亡被認(rèn)為是癌癥發(fā)展的自然障礙，是癌細(xì)胞的一個關(guān)鍵標(biāo)志。在MCL中，抗凋亡蛋白BCL2的失調(diào)主要通過擴(kuò)增或mRNA過度表達(dá)在3-17%的病例中被描述。還觀察到BCLX等BCL家族其他蛋白的上調(diào)，以及促凋亡BCL2L11（2ql3）偶爾的雙等位基因缺失。在過去十年中，有幾份報(bào)告描述了NOTCH1（5–14%）和NOTCH2（5%）中反復(fù)出現(xiàn)的功能獲得性截?cái)嗤蛔儯@些突變與囊胚狀體變異和糟糕的預(yù)后有關(guān)。NOTCH通路是跨物種進(jìn)化中最保守的信號級聯(lián)之一，調(diào)節(jié)細(xì)胞死亡、細(xì)胞增殖并激活特定的分化程序。NOTCH信號通過MYC直接或間接調(diào)節(jié)由BCR信號、RNA代謝和染色質(zhì)/轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)組成的基因信號。臨床上，NOTCH靶向治療方法可能是一種治療選擇。

腫瘤微環(huán)境相互作用的調(diào)節(jié)

正常的B細(xì)胞成熟涉及編碼B細(xì)胞受體（BCR）抗原結(jié)合域的IGHV基因的體細(xì)胞重組和突變。對MCL中IGHV基因限制性序列的觀察，稱為BCR-IG刻板印象，強(qiáng)調(diào)抗原選擇和BCR信號通路是MCL發(fā)病機(jī)制的重要標(biāo)志。此外，BCR信號通路的組成性激活對促進(jìn)惡性B細(xì)胞的存活和增殖具有關(guān)鍵作用。盡管這種去調(diào)節(jié)的具體機(jī)制尚不清楚，但不同的B細(xì)胞受體相關(guān)激酶包括酪氨酸蛋白激酶（LYN）、脾酪氨酸激酶（SYK）、尤其是布魯頓酪氨酸激酶（BTK）被認(rèn)為是治療靶點(diǎn)，因?yàn)樗鼈冊贛CL中的組成性激活或擴(kuò)增。在這種情況下，BTK伊布替尼的口服共價抑制劑在MCL病例中顯示出持久的單藥療效。最近，在MCL-0208試驗(yàn)中，6基因BCR信號（AKT3、BCL2、BTK、CD79B、PIK3CD和SYK）的高表達(dá)水平與較短的無進(jìn)展生存期和OS相關(guān)。

PI3K/AKT和NF-?B信號通路的組成性激活也在MCL發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了相關(guān)作用。激活的PI3K/AKT/mTOR組分針對MCL的一系列下游過程，包括血管生成，但也包括細(xì)胞存活、生長和蛋白質(zhì)合成。下游激酶的激活，如SYK和PI3KCA擴(kuò)增，可能會導(dǎo)致激活，如果這一途徑可以確定小分子抑制劑的治療潛力。典型NF-?B通路的激活與MCL中腫瘤增殖的增加和較低的生存率直接相關(guān)。NF-?B的激活可以通過不同的改變來介導(dǎo)，主要是通過使TNFAIP3/A20、TRAF2、BIRC3、NFKBIE和CARD11等負(fù)調(diào)節(jié)因子的突變或缺失失活。NFKBIE缺失與不良預(yù)后相關(guān)，而TRAF2和BIRC3突變與MCL患者對伊布替尼治療的耐藥性相關(guān)?？沟蛲龅鞍譈CL-2、BCL-XL、XIAP和cFLIP也是MCL中高度表達(dá)的NF-?B靶點(diǎn)。

此外，在腫瘤進(jìn)展過程中，新生血管的生長能力必須保持完整。實(shí)驗(yàn)研究表明，SOX11的表達(dá)與PDGFA激活的血管生成開關(guān)有關(guān)，其特征是血管生成相關(guān)信號和血管生成的表達(dá)增加。有趣的是，在SOX11+MCL病例中，SOX11直接調(diào)節(jié)CXCR4和PTK2，賦予保護(hù)性微環(huán)境中心信號。CXCR4和CXCL12過表達(dá)增強(qiáng)FAK激活，促進(jìn)MCL細(xì)胞遷移和粘附，促進(jìn)與基質(zhì)細(xì)胞的串?dāng)_，從而提高M(jìn)CL細(xì)胞的存活率和耐藥性。

表觀遺傳失調(diào)

表觀遺傳失調(diào)可促進(jìn)惡性細(xì)胞轉(zhuǎn)化，被認(rèn)為是許多不同腫瘤的標(biāo)志。在過去的幾年中，全腫瘤細(xì)胞甲基化的特征證實(shí)了DNA甲基化在MCL腫瘤發(fā)生中的關(guān)鍵作用，并且被認(rèn)為是一個在腫瘤轉(zhuǎn)化后容易改變的動態(tài)過程。在MCL細(xì)胞中，DNA甲基化負(fù)荷增加（定義為腫瘤細(xì)胞獲得的甲基化變化數(shù)量）與更差的臨床結(jié)果和更高數(shù)量的驅(qū)動突變相關(guān)。此外，MCL的基因組解碼分析表明，表觀遺傳調(diào)節(jié)劑是反復(fù)改變的靶點(diǎn)。MCL中最常發(fā)生突變的表觀遺傳修飾物是KMT2D（17–23%），KMT2D是轉(zhuǎn)錄和翻譯后過程的調(diào)節(jié)器，突變可能會影響患者的預(yù)后。NSD2催化結(jié)構(gòu)域的55個突變也在cMCL中發(fā)現(xiàn)，并與增殖和細(xì)胞周期相關(guān)的標(biāo)志物的過度表達(dá)有關(guān)，以及與在其他淋巴惡性腫瘤中驅(qū)動致癌重編程的整體染色質(zhì)甲基化有關(guān)。最近，NSD2被描述為介導(dǎo)PTEN的二甲基化，并促進(jìn)其招募到有助于修復(fù)DNA雙鏈斷裂的DNA損傷位點(diǎn)。此外，SWI-SNF染色質(zhì)重塑復(fù)合物的改變，包括SMARCA4突變（5–12%）或涉及SMARCA2（9p24）或ARID2（12ql2）的缺失，會導(dǎo)致對伊布替尼和venetoclax的耐藥性。其他失調(diào)的表觀遺傳修飾因子是KMT2C（5-16%）、BMI1（6-12%）和TET2（5-12%）。最后，針對轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子的突變，如MEF2B（3–7%）或轉(zhuǎn)錄后UBR5（7–18%）也在MCL中反反復(fù)現(xiàn)。

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