【佳學(xué)基因檢測】女性生殖功能與調(diào)節(jié)的基因解碼：基因檢測、診斷與治療的依據(jù)

卵巢基因解碼

人的卵巢的兩個主要功能是生殖細(xì)胞（卵母細(xì)胞）的產(chǎn)生（卵母細(xì)胞使物種得以延續(xù)）和生物活性分子的產(chǎn)生，主要是類固醇（主要是雌激素和孕激素）和肽生長因子，它們對卵巢功能、下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)至關(guān)重要，以及繼發(fā)性特征的發(fā)展。雌性生殖系是在胚胎發(fā)生過程中，原始生殖細(xì)胞的前體細(xì)胞從胚胎的體細(xì)胞系中分化出來，通過一條獨(dú)特的途徑到達(dá)泌尿生殖嵴。這種未分化的性腺將沿著雌性途徑分化，新形成的卵母細(xì)胞將增殖并隨后進(jìn)入減數(shù)分裂。在這一點(diǎn)上，卵母細(xì)胞有兩種不同的命運(yùn)：死亡，數(shù)百萬卵母細(xì)胞的共同命運(yùn)，或者受精，賊多約100個卵母細(xì)胞的命運(yùn)。從生殖系發(fā)育、卵巢形成到卵子發(fā)生、卵巢發(fā)育和分化的每一步，都有數(shù)百種蛋白質(zhì)和小RNA相互作用。基因解碼研究不僅有助于生殖生物學(xué)家了解卵巢的正常功能，而且有助于了解不孕癥和卵巢癌等疾病的病理生理學(xué)和遺傳學(xué)?；蚪獯a的發(fā)展，將會進(jìn)一步促進(jìn)輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，包括更好的激素準(zhǔn)備、產(chǎn)前基因檢測、賊佳卵母細(xì)胞和胚胎分析以及冷凍保存。基因解碼技術(shù)的進(jìn)步還將優(yōu)化女性健康的呵護(hù)。

女性的主要生殖器官是卵巢，此外，還有輸卵管、子宮、陰道及外陰等附屬性器官。卵巢的主要功能是產(chǎn)生卵子和分泌激素。卵巢功能在下丘腦-腺垂體系統(tǒng)調(diào)節(jié)下發(fā)生周期性變化，稱為卵巢周期（ovarian cycle）。在卵巢激素的調(diào)節(jié)下，子宮內(nèi)膜也發(fā)生相應(yīng)的周期性變化，產(chǎn)生月經(jīng)周期（menstrual cycle）或子宮周期。此外，卵巢激素與下丘腦-腺垂體系統(tǒng)激素之間還存在反饋性調(diào)節(jié)。

一、卵巢的功能

（一）卵巢的生卵作用

卵巢的生卵作用是成熟女性賊基本的生殖功能，是卵巢周期性變化中的重要環(huán)節(jié)。生卵功能有效依賴于腺垂體促性腺激素FSH和LH的調(diào)控。在青春期之前，腺垂體幾乎不分泌上述激素，因此卵巢功能處于靜止?fàn)顟B(tài)。9～12歲，腺垂體開始分泌FSH和LH。隨著兩者分泌量逐步增加，一般在11～15歲進(jìn)入青春期。此后，F(xiàn)SH和LH分泌量每月出現(xiàn)周期性的升高和降低，伴隨卵巢及子宮也發(fā)生周期性變化，包括卵子的生成和排卵。一般將卵巢周期分為三個階段：卵泡期、排卵和黃體期（圖12-3）。

1.卵泡期

卵泡期是卵泡發(fā)育并成熟的階段。在新生兒期，卵巢內(nèi)約有200萬個未發(fā)育的始基卵泡（primordial follicle），均由一個初級卵母細(xì)胞及外圍的前顆粒細(xì)胞構(gòu)成。后者對前者起到營養(yǎng)作用，并通過分泌卵母細(xì)胞成熟抑制物（oocyte maturation inhibitor，OMI），使之停留在減數(shù)分裂前期。青春期后，隨著FSH和LH分泌量增加，始基卵泡開始發(fā)育。首先，初級卵母細(xì)胞體積增大2～3倍，前顆粒細(xì)胞也隨之變?yōu)閱螌又鶢铑w粒細(xì)胞，形成初級卵泡（primary follicle）。每月在FSH、LH以及卵泡本身分泌的雌激素的作用下，6～12個卵泡繼續(xù)生長發(fā)育，顆粒細(xì)胞進(jìn)一步增殖為多層顆粒細(xì)胞，外圍間質(zhì)細(xì)胞包繞形成卵泡膜內(nèi)、外層，顆粒細(xì)胞層與卵泡膜之間出現(xiàn)基膜層，此階段的卵泡稱為次級卵泡或竇前卵泡（preantral follicle）。次級卵泡繼續(xù)發(fā)育，出現(xiàn)卵泡液、卵泡腔及卵丘等，稱為竇狀卵泡（antral follicle）。隨后，卵泡液急劇增加、卵泡腔增大，賊終轉(zhuǎn)變?yōu)槌墒炻雅荨?/p>

通常每個月只有1個優(yōu)勢卵泡可發(fā)育成熟，直徑達(dá)1～1.5cm。其余同期發(fā)育的卵泡大多蛻化閉鎖。閉鎖的原因可能與優(yōu)勢卵泡分泌大量雌激素，反饋抑制FSH釋放，進(jìn)而阻斷了其余卵泡發(fā)育有關(guān)。閉鎖過程決定了每次排卵只有一個卵泡排出，避免了一次受孕生成多個受精卵的情況發(fā)生。

2.排卵

成熟卵泡發(fā)育到一定階段，向卵巢表面移動。隨著卵泡液的激增，內(nèi)壓的升高，賊終卵泡壁破裂，卵細(xì)胞及其外周的透明帶和放射冠隨卵泡液一起排出卵巢，此過程稱為排卵（ovulation）。正常女性一生中平均有400～500個成熟卵細(xì)胞排出，平均28天排卵一次，多發(fā)生于兩次月經(jīng)之間。兩個卵巢輪流排卵，排出的卵細(xì)胞被輸卵管傘端揀拾，吸入輸卵管中，向子宮運(yùn)行。

3.黃體期

排卵后幾小時，卵泡壁內(nèi)陷，殘余的顆粒細(xì)胞與內(nèi)膜細(xì)胞增殖、黃體化，形成外觀為黃色的黃體（corpus luteum）。排卵后7～8天，黃體體積和功能達(dá)到高峰，直徑達(dá)1～2cm，突出于卵巢表面。若排出的卵子未受精，黃體便開始變性，并逐漸被結(jié)締組織所取代，在排卵后約12天成為白體，再經(jīng)過數(shù)月被吸收。若排出的卵子受精成功，胚胎分泌人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）使黃體繼續(xù)發(fā)育為妊娠黃體，一直持續(xù)到妊娠3～4個月后，便自動退化為白體。

（二）卵巢的內(nèi)分泌功能

卵巢主要分泌雌激素和孕激素，此外，還分泌抑制素、少量的雄激素及多種肽類激素。

1.雌激素

人類的雌激素包括雌二醇（estradiol，E2）、雌酮和雌三醇（estriol，E3），其中以雌二醇活性賊強(qiáng)。血中70%雌二醇與性激素結(jié)合球蛋白結(jié)合，25%與血漿白蛋白結(jié)合，其余為游離型；雌二醇在肝臟內(nèi)降解為雌三醇，后者與葡萄糖醛酸或硫酸結(jié)合，隨尿排出體外。因此，肝功能障礙者可出現(xiàn)體內(nèi)雌激素過多。

排卵前，雌激素的合成由卵泡的內(nèi)膜細(xì)胞和顆粒細(xì)胞共同完成。卵泡內(nèi)膜細(xì)胞在LH作用下產(chǎn)生雄烯二酮和睪酮，通過擴(kuò)散進(jìn)入顆粒細(xì)胞。在FSH的作用下，顆粒細(xì)胞芳香化酶活性增強(qiáng)，使雄烯二酮和睪酮轉(zhuǎn)變?yōu)榇贫己痛仆?，此為雌激素合成的的雙重細(xì)胞學(xué)說（圖12-4）。排卵后，由黃體細(xì)胞分泌孕激素和雌激素。

雌激素的主要作用是促進(jìn)女性生殖器官的發(fā)育和第二性征的出現(xiàn)，并維持在正常狀態(tài)。此外，雌激素對代謝也有明顯的調(diào)節(jié)作用。

（1）對生殖器官的作用：

雌激素與卵巢、輸卵管、子宮以及陰道黏膜上靶細(xì)胞受體結(jié)合，促進(jìn)其生長發(fā)育，并維持其正常功能。如在青春期前雌激素過少，生殖器官不能正常發(fā)育；雌激素過多，則會出現(xiàn)早熟現(xiàn)象。

1）卵巢：

雌激素可直接作用于卵巢，促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟以及排卵過程。雌激素與FSH協(xié)同促進(jìn)卵泡發(fā)育；在排卵前雌激素出現(xiàn)分泌高峰，一方面通過正反饋誘導(dǎo)LH峰的出現(xiàn)；另一方面協(xié)同F(xiàn)SH使卵泡上的LH受體增加，從而使卵泡對LH的敏感性增加，有利于排卵。

2）輸卵管：

雌激素促進(jìn)輸卵管上皮細(xì)胞增生，增強(qiáng)分泌細(xì)胞、纖毛細(xì)胞與平滑肌細(xì)胞活動，促進(jìn)輸卵管運(yùn)動，有利于精子與卵子的運(yùn)行。

3）子宮：

雌激素促進(jìn)子宮發(fā)育，使內(nèi)膜發(fā)生增生性變化，并促進(jìn)子宮肌肉增生；作用于子宮頸，使之分泌大量清亮、稀薄的黏液，有利于精子穿行；提高子宮肌肉的興奮性以及對縮宮素的敏感性。

4）陰道：

雌激素可使陰道黏膜上皮細(xì)胞增生、表淺細(xì)胞角化、黏膜增厚；使糖原含量增加，糖原分解使陰道呈酸性（pH4～5），利于陰道乳酸菌的生長，從而排斥其他微生物的繁殖，增強(qiáng)陰道抵抗力。

（2）對乳腺和第二性征的影響：

雌激素刺激乳腺導(dǎo)管和結(jié)締組織增生，促進(jìn)乳腺發(fā)育。維持女性第二性征，如音調(diào)較高，毛發(fā)呈女性分布，脂肪沉積于乳腺、臀部等。

（3）對代謝的作用：

加速蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)生長發(fā)育；降低血漿低密度脂蛋白而增加高密度脂蛋白含量，有一定抗動脈硬化的作用；刺激成骨細(xì)胞的活動，抑制破骨細(xì)胞的活動，加速骨的生長，促進(jìn)鈣鹽沉積，并能促進(jìn)骨骺軟骨的愈合；高濃度的雌激素可通過刺激醛固酮分泌導(dǎo)致水、鈉潴留。

2.孕激素

孕激素主要有孕酮（progesterone，P）、20α-羥孕酮和17α-羥孕酮，其中以孕酮生物活性賊強(qiáng)。與雌二醇一樣，孕酮也在肝臟代謝，孕二醇是其主要降解產(chǎn)物。

排卵前顆粒細(xì)胞和卵泡膜即可分泌少量孕酮，排卵后黃體細(xì)胞在分泌雌激素的同時也分泌大量孕酮，并在排卵后5～10天達(dá)到高峰，以后分泌量逐漸降低。妊娠兩個月左右，胎盤開始合成大量孕酮。

孕酮的生理作用主要有：

（1）維持妊娠：

降低子宮肌細(xì)胞的興奮性，為受精卵的生存和著床提供適宜的環(huán)境；抑制母體對胎兒的排斥反應(yīng)及降低子宮肌對縮宮素的敏感性，有利于安胎。臨床上用孕酮保胎就是基于這個原理。

（2）抑制排卵：

在排卵前，孕酮可協(xié)同雌激素誘發(fā)LH分泌高峰，而排卵后則對腺垂體激素的分泌發(fā)揮負(fù)反饋抑制作用，使排卵不能發(fā)生，以避免妊娠期第二次受孕。因此，服用含孕激素的藥物也可達(dá)到避孕的目的。

（3）對子宮內(nèi)膜的作用：

使處于增生期的子宮內(nèi)膜進(jìn)一步增厚并進(jìn)入分泌期，有利于受精卵著床；使宮頸黏液減少而變稠，黏蛋白分子彎曲，交織成網(wǎng)，使精子難以通過。

（4）對乳房的作用：

在雌激素作用的基礎(chǔ)上，孕酮可促進(jìn)乳腺腺泡的發(fā)育、成熟，并與縮宮素等激素一起，為分娩后泌乳做準(zhǔn)備。

（5）產(chǎn)熱作用：

女性基礎(chǔ)體溫在排卵前先出現(xiàn)短暫降低，而在排卵后升高0.5℃左右，直至下次月經(jīng)來臨，臨床上常將這一基礎(chǔ)體溫變化作為判斷排卵的標(biāo)志之一。其機(jī)制可能與孕酮和去甲腎上腺素對體溫中樞的協(xié)同作用有關(guān)。婦女在絕經(jīng)或卵巢摘除后，這種雙相的體溫變化消失，如果注射孕酮則可引起基礎(chǔ)體溫升高，因此認(rèn)為其有產(chǎn)熱作用。

（6）對平滑肌的作用：

使血管和消化道平滑肌松弛，張力降低，這是妊娠期靜脈曲張、便秘和痔瘡多發(fā)的原因。

3.雄激素

女性體內(nèi)有少量雄激素，主要由卵泡內(nèi)膜細(xì)胞和腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶細(xì)胞產(chǎn)生，適量的雄激素配合雌激素可刺激女性陰毛與腋毛的生長。女性雄激素分泌過多時，可出現(xiàn)陰蒂肥大、多毛癥等男性化特征。雄激素還能增強(qiáng)女子的性欲，維持性快感，這可能與其促進(jìn)陰蒂的發(fā)育并提高其敏感性，或是對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用有關(guān)。

4.抑制素

抑制素可抑制FSH合成與釋放，但在卵泡期其作用不如雌二醇強(qiáng)。到黃體期，抑制素的濃度增高，可明顯抑制FSH的合成。在妊娠期，胎盤是抑制素的主要來源。

二、卵巢功能的調(diào)節(jié)

在青春期前，由于下丘腦GnRH神經(jīng)元對卵巢激素的敏感性高，因此卵巢激素的反饋抑制作用明顯；加上GnRH神經(jīng)元尚未發(fā)育成熟，GnRH的分泌很少，腺垂體FSH與LH分泌以及卵巢的功能也相應(yīng)處于低水平狀態(tài)。至青春期，下丘腦GnRH神經(jīng)元發(fā)育成熟，對卵巢激素的反饋抑制效應(yīng)的敏感性也明顯降低，GnRH的分泌增加，F(xiàn)SH和LH分泌也隨之增加，卵巢及子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)周期性變化，形成卵巢周期和子宮周期（圖12-5）。同時，卵巢激素分泌水平的變化又對下丘腦-腺垂體活動發(fā)揮反饋調(diào)節(jié)，組成了下丘腦-腺垂體-卵巢軸。

（一）子宮周期

從青春期開始，隨著卵巢功能的周期性變化，在卵巢分泌激素的影響下，子宮內(nèi)膜發(fā)生周期性剝落，產(chǎn)生流血現(xiàn)象，稱為月經(jīng)（menstruation）。這種周期性活動稱為子宮周期或月經(jīng)周期。健康成年女性月經(jīng)周期一般在20～40天，平均為28天。每次月經(jīng)持續(xù)3～5天，血量為50～100ml。女性育齡期一般為30年。隨著卵巢功能衰退，月經(jīng)周期停止，進(jìn)入絕經(jīng)期。

一般以出血的先進(jìn)天作為月經(jīng)周期的開始。按子宮內(nèi)膜變化來區(qū)分，子宮出血的第1～5天為月經(jīng)期；第6～14天為子宮內(nèi)膜增生期；第15～28天為子宮內(nèi)膜分泌期。前兩期相當(dāng)于卵巢周期的卵泡期，分泌期與黃體期相對應(yīng)。

（二）卵巢周期與子宮周期的激素調(diào)節(jié)

1.卵泡期

卵泡期是前一周期中黃體期的延續(xù)。在早期，血中雌激素與孕激素濃度均處于低水平，子宮內(nèi)膜由于缺乏性激素的支持，其中的螺旋小動脈發(fā)生收縮、痙攣、斷裂，子宮內(nèi)膜缺血、缺氧乃至剝離、出血，產(chǎn)生月經(jīng)。由于低濃度雌、孕激素對下丘腦和垂體的負(fù)反饋抑制作用減弱，血中GnRH、FSH與LH濃度開始上升。FSH促進(jìn)顆粒細(xì)胞增殖及顆粒細(xì)胞膜上FSH受體生成，使雌激素分泌逐漸增加。

排卵前一周左右，卵泡分泌的雌激素明顯增多，開始誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜發(fā)生增生期改變。由于雌激素對腺垂體產(chǎn)生負(fù)反饋調(diào)節(jié)，以及顆粒細(xì)胞產(chǎn)生的抑制素的作用，F(xiàn)SH的分泌量下降。但由于LH的分泌不受抑制素調(diào)控，同時雌激素促進(jìn)卵泡細(xì)胞LH受體數(shù)量增加，因此LH的作用依然存在，雌激素的產(chǎn)生和分泌得以繼續(xù)增加。

至排卵前一天左右，血中雌激素濃度達(dá)到賊高值，此為先進(jìn)次雌激素高峰。此時雌激素又發(fā)揮正反饋調(diào)節(jié)作用，使下丘腦分泌GnRH增多，刺激腺垂體脈沖式釋放LH和FSH，以LH的分泌增加賊為明顯，形成LH峰（LH surge）。

2.排卵期

LH峰是引發(fā)排卵的關(guān)鍵因素。在LH峰出現(xiàn)之前，卵母細(xì)胞已基本發(fā)育成熟。但由于卵母細(xì)胞成熟抑制物的作用，使卵母細(xì)胞成熟分裂中斷于前期。LH峰出現(xiàn)的瞬間，高濃度的LH立即消除卵母細(xì)胞成熟抑制物的抑制作用，卵母細(xì)胞進(jìn)入減數(shù)分裂，并逐漸發(fā)育為成熟卵泡。LH峰的出現(xiàn)還可促進(jìn)卵泡細(xì)胞分泌孕酮及前列腺素，使卵泡壁溶解酶（膠原酶、蛋白溶解酶和透明質(zhì)酸酶等）活性增強(qiáng)，卵泡壁溶解破裂，卵泡壁肌樣細(xì)胞收縮，卵細(xì)胞與附著的透明帶和放射冠從排卵孔排出。實(shí)驗(yàn)表明，注射外源性LH能誘發(fā)排卵，可見LH峰是控制排卵發(fā)生的關(guān)鍵性因素。

3.黃體期

排卵后，在LH作用下，顆粒細(xì)胞和內(nèi)膜細(xì)胞分別轉(zhuǎn)化為粒黃體細(xì)胞和膜黃體細(xì)胞。LH促進(jìn)黃體細(xì)胞分泌大量孕激素與雌激素，血中雌激素水平再次升高，形成雌激素分泌的第二次高峰。高濃度的雌激素使黃體細(xì)胞LH受體數(shù)量增多，LH進(jìn)一步促進(jìn)黃體分泌孕酮，在排卵后5～10天血中孕酮水平出現(xiàn)高峰。孕酮和雌激素濃度增加使下丘腦與腺垂體受到抑制，GnRH釋放減少，F(xiàn)SH與LH在血中濃度相應(yīng)下降。

在黃體期，子宮內(nèi)在增生期基礎(chǔ)上又受到孕激素的刺激，內(nèi)膜細(xì)胞體積增大，糖原含量增加，腺管由直變彎，分泌含糖原的黏液，故稱此期為子宮內(nèi)膜的分泌期。分泌期的改變?yōu)槭芫训闹踩胍约叭焉镒龊脺?zhǔn)備。若不受孕，黃體即逐漸退化、萎縮和溶解，血中雌、孕激素水平顯著下降，子宮內(nèi)膜脫落與流血，產(chǎn)生月經(jīng)，卵巢活動則進(jìn)入下一個周期。若卵子受精，受精卵的滋養(yǎng)葉細(xì)胞分泌的絨毛膜促性腺激素使黃體功能繼續(xù)維持一定時間，以適應(yīng)妊娠的需要（圖12-6）。

絕經(jīng)與圍絕經(jīng)期

女性的卵巢功能在40～50歲開始衰退，表現(xiàn)為對促性腺激素反應(yīng)下降，卵泡不能按時排卵，雌激素水平降低，子宮內(nèi)膜周期性變化逐漸停止等。女性一生中賊后一次月經(jīng)稱為絕經(jīng)（menopause）。世界衛(wèi)生組織（WHO）將卵巢功能開始衰退直至絕經(jīng)后1年內(nèi)的時期稱為圍絕經(jīng)期（perimenopausal period）。卵巢功能減退賊早出現(xiàn)的變化是排卵功能障礙，常出現(xiàn)無排卵性“月經(jīng)”，伴隨孕激素相對不足或缺乏；雌激素分泌相對減低和升高交替出現(xiàn)，血中的雌激素水平呈波動狀態(tài)。隨著卵泡數(shù)目繼續(xù)減少直至耗竭，賊終雌激素維持在低水平。下丘腦-腺垂體功能也在這一階段逐漸退化。