【佳學(xué)基因檢測(cè)】跨學(xué)科環(huán)境下藥劑師主導(dǎo)的藥物基因檢測(cè)和咨詢服務(wù)指南

藥劑師如何進(jìn)行用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)導(dǎo)讀

遺傳易感性是影響個(gè)體間藥物反應(yīng)的因素之一。遺傳藥理學(xué)信息可用于指導(dǎo)某些藥物的選擇和給藥。然而，藥物遺傳學(xué)（PGx）在臨床實(shí)踐中的實(shí)施仍然具有挑戰(zhàn)性。定義一個(gè)正式的結(jié)構(gòu)，以及具體的程序和明確定義的職責(zé)，可以促進(jìn)和增加 PGx 在臨床實(shí)踐中的使用。來(lái)自瑞士的一項(xiàng)觀察性研究的 140 多例患者病例構(gòu)成了在跨專業(yè)環(huán)境中設(shè)計(jì)和改進(jìn)由藥劑師主導(dǎo)的藥物遺傳學(xué)檢測(cè)和咨詢服務(wù) (PGx 服務(wù)) 的基礎(chǔ)。在這里，用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組定義了一個(gè)六步方法，包括：（1）患者轉(zhuǎn)診；（2）基因檢測(cè)前的咨詢；(3) PGx測(cè)試；（4）用藥審核；（5）咨詢；(6)隨訪。

關(guān)鍵詞： 藥學(xué)服務(wù)、臨床藥學(xué)、藥物審查、藥學(xué)服務(wù)、藥物基因組學(xué)、個(gè)性化醫(yī)療、醫(yī)院藥學(xué)、社區(qū)藥學(xué)、初級(jí)保健、二級(jí)保健

1.用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)簡(jiǎn)介

在臨床實(shí)踐中，患者對(duì)藥物治療表現(xiàn)出個(gè)體反應(yīng)。雖然有些人體驗(yàn)到足夠的效果，但有些人根本沒(méi)有反應(yīng)，有些人在以相同劑量服用相同藥物時(shí)會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)甚至嚴(yán)重毒性。其中一個(gè)原因可能是患者的個(gè)體遺傳傾向。一方面，遺傳變異可以通過(guò)改變編碼參與藥物吸收、分布、代謝或排泄 (ADME) 的酶和轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的基因的表達(dá)和/或活性來(lái)影響藥物反應(yīng)，從而可能影響藥代動(dòng)力學(xué)。另一方面，編碼藥物靶點(diǎn)的基因也可以表現(xiàn)出變異，這可能會(huì)改變它們的結(jié)構(gòu)、表達(dá)或活性，從而可能影響藥效學(xué)。例如，參與超過(guò) 25% 已上市藥物代謝的酶細(xì)胞色素 P450 2D6 (CYP2D6) 在人群中表現(xiàn)出廣泛的代謝能力。這部分是由于幾種已知的遺傳變異轉(zhuǎn)化為正常的、增加的、減少的，甚至缺乏酶活性。這些酶活性分為四種主要表型：（i）正常代謝物（正?；钚裕琋M）；(ii) 超快速或快速代謝物（活性增加，UM/RM）；(iii) 中間代謝物（活性降低，IM）；(iv) 低代謝者（無(wú)活性，PM）。發(fā)現(xiàn) CYP2D6 基因變異會(huì)影響幾種底物藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，從而影響發(fā)生藥物不良反應(yīng)或治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。在這種情況下，令人信服的證據(jù)導(dǎo)致將藥物遺傳學(xué) (PGx) 信息納入藥物標(biāo)簽，甚至出版了針對(duì)多種 CYP2D6 底物的國(guó)際 PGx 劑量指南，包括鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥、精神安定藥、抗心律失常藥和止吐藥 .

迄今為止，PGx 測(cè)試越來(lái)越適用于臨床實(shí)踐，因?yàn)樗兊迷絹?lái)越實(shí)惠，并且隨著數(shù)字技術(shù)的進(jìn)步，可以將 PGx 信息集成到臨床決策支持工具中。然而，PGx 并不是影響藥物反應(yīng)的少有因素。特別是，其他非遺傳因素也可能影響個(gè)體的藥物反應(yīng)，包括生理因素（如年齡、性別、器官功能）；環(huán)境因素（如藥物-藥物相互作用（DDI）、食物-藥物相互作用、吸煙）；和行為因素（例如，藥物依從性）。值得注意的是，根據(jù) PGx 檢測(cè)，發(fā)現(xiàn) CYP2D6 正常代謝者的患者可能會(huì)通過(guò)共同給藥 CYP2D6 抑制劑而成為中等甚至較差的代謝者。這種非遺傳因素與個(gè)體基因型預(yù)測(cè)表型的偏差被認(rèn)為是一種表型轉(zhuǎn)換。然而，臨床實(shí)踐中的 PGx 評(píng)估通常只關(guān)注藥物-基因相互作用 (DGI)，而沒(méi)有考慮患者個(gè)體評(píng)估和 PGx 信息整合可能需要的其他因素。在這些情況下，如果預(yù)測(cè)用于藥代動(dòng)力學(xué)估計(jì)的酶功能具有挑戰(zhàn)性，則治療藥物監(jiān)測(cè) (TDM) 可以作為 PGx 測(cè)試的相關(guān)補(bǔ)充。臨床藥劑師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，可以在進(jìn)行藥物審查以解決藥物相關(guān)問(wèn)題時(shí)考慮影響藥物反應(yīng)的各種因素。因此，藥物遺傳學(xué)信息可以為完成藥物審查難題提供額外的一塊，增強(qiáng)更全面和個(gè)性化的分析和治療建議。

縱觀臨床實(shí)踐表明，PGx 在臨床常規(guī)中的整合仍然適度或經(jīng)常缺乏。應(yīng)用 PGx 的障礙是多種多樣的，包括 PGx 測(cè)試的報(bào)銷限制、前瞻性臨床試驗(yàn)的部分證據(jù)有限以及醫(yī)療保健專業(yè)人員缺乏教育。有許多關(guān)于前瞻性 PGx 證據(jù)的概念，例如，以及醫(yī)療保健專業(yè)人員的教育。然而，只有有限數(shù)量的出版物涉及如何設(shè)計(jì)、改進(jìn)和應(yīng)用針對(duì)患者個(gè)體治療建議的 PGx 服務(wù)，并將其應(yīng)用于現(xiàn)實(shí)世界的多專業(yè)醫(yī)療保健環(huán)境，例如。賊近對(duì)參與門診 PGx 服務(wù)試點(diǎn)研究的荷蘭藥劑師、醫(yī)生和患者進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保健專業(yè)人員之間的職責(zé)分配不明確是實(shí)施 PGx 服務(wù)的主要障礙。定義一個(gè)正式的結(jié)構(gòu)，以及具體的程序和明確定義的職責(zé)，可以促進(jìn)和增加 PGx 測(cè)試在臨床實(shí)踐中的實(shí)施。在這里，用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組描述了在跨專業(yè)環(huán)境中由藥劑師主導(dǎo)的 PGx 服務(wù)的設(shè)計(jì)和改進(jìn)。

2. 材料和方法

2.1服務(wù)設(shè)計(jì)

該服務(wù)的規(guī)劃始于選擇適用于藥學(xué)實(shí)踐干預(yù)的藥物遺傳學(xué)分析的商業(yè)供應(yīng)商。在比較了幾家商業(yè)供應(yīng)商之后，用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組選擇了一個(gè)賊初為藥學(xué)實(shí)踐中的藥物遺傳學(xué)測(cè)試而開發(fā)的系統(tǒng)（Stratipharm ^®，humatrix AG，Pfungstadt，Germany）。該系統(tǒng)通過(guò)口腔拭子提供采樣，分析一組臨床相關(guān)的遺傳變異不僅報(bào)告了基因型或單倍型，而且還提供了與歐洲市場(chǎng)上目前可用的大多數(shù)藥物相關(guān)的復(fù)雜表型解釋。在這個(gè)系統(tǒng)中，經(jīng)過(guò)認(rèn)證的醫(yī)療保健專業(yè)人員可以通過(guò)患者擁有的個(gè)人密碼訪問(wèn)遺傳信息。根據(jù)從 Pubmed ( www.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov ) （2022 年 4 月 1 日訪問(wèn)）中提取的當(dāng)前可用證據(jù)和建議，不斷更新對(duì)選定藥物影響的遺傳數(shù)據(jù)的解釋；PharmGKB ( www.pharmgkb.org )（2022 年 4 月 1 日訪問(wèn)）；和太保（www.cpicpgx.org)（2022 年 4 月 1 日訪問(wèn)）。此外，用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組將 U-PGx（無(wú)處不在的藥物基因組學(xué)）項(xiàng)目戰(zhàn)略 發(fā)布的一項(xiàng)服務(wù)的提議程序改編為瑞士醫(yī)療保健系統(tǒng)。改編是根據(jù)從參與 PGx 的不同領(lǐng)域的利益相關(guān)者那里獲得的信息進(jìn)行的，這些利益相關(guān)者包括臨床藥劑師、臨床藥理學(xué)家、流行病學(xué)家、瑞士聯(lián)邦基因檢測(cè)委員會(huì)和專業(yè)協(xié)會(huì)。結(jié)果部分中的賊終服務(wù)描述遵循 TIDiR（干預(yù)描述和復(fù)制模板）清單的建議，以更好地報(bào)告干預(yù)。

2.2. 服務(wù)細(xì)化

該服務(wù)由全面的藥物審查組成，并輔以個(gè)人的遺傳藥理學(xué)信息以優(yōu)化藥物選擇和給藥，賊初是從單個(gè)病例開始的。在干預(yù)措施進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化后，一項(xiàng)觀察性病例系列研究（ClinicalTrials.gov ID：NCT04154553） 已啟動(dòng)，推出。病例系列的主要目的是匯編病例報(bào)告，其中應(yīng)用藥物遺傳學(xué)檢測(cè)來(lái)確定患者對(duì)治療失敗 (TF) 和/或藥物不良反應(yīng) (ADR) 的易感性的可遺傳成分。患者在初級(jí)保健機(jī)構(gòu)、住院期間或在門診醫(yī)院護(hù)理中招募。符合條件的是經(jīng)歷 ADR 或 TF 的成年患者，或有陽(yáng)性家族史的患者（兩者之一）；或有計(jì)劃/新處方藥物的患者，這些藥物已知會(huì)受到影響其藥物代謝（藥代動(dòng)力學(xué)）和/或藥物靶點(diǎn)活性（藥效動(dòng)力學(xué)）的基因變異的影響。在主治醫(yī)師轉(zhuǎn)診后，招募的患者接受了該過(guò)程，如圖所示圖1. 該系列中的個(gè)別病例作為病例報(bào)告發(fā)表。觀察性案例系列研究中收集的工作經(jīng)驗(yàn)用于在 2019 年至 2021 年的 3 年期間進(jìn)一步完善 PGx 服務(wù)，并基于患者和治療醫(yī)生的反饋，并在混合方法研究中進(jìn)一步闡述。

圖1：觀察性案例系列研究的研究程序。ADR：藥物不良反應(yīng)；TF：治療失??；PGx：藥物遺傳學(xué)

3. 結(jié)果

3.1服務(wù)說(shuō)明

此處描述的服務(wù)通過(guò)六個(gè)步驟將藥物遺傳學(xué)信息整合到藥劑師的藥物審查中，作為與治療醫(yī)師和患者共同決策制定的合理基礎(chǔ)，以實(shí)現(xiàn)個(gè)性化的藥物治療優(yōu)化(圖 2）。

1.病人轉(zhuǎn)介

圖 2：跨學(xué)科藥劑師 PGx 服務(wù)概述

目標(biāo)患者 (a) 經(jīng)歷過(guò) ADR 和/或 TF（反應(yīng)性）；(b) 計(jì)劃中的新處方或藥物療法變更（搶先）；(c) ADR 和/或 TF 家族史（先發(fā)制人）。(i) 醫(yī)生（全科醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生）將患者轉(zhuǎn)介至藥劑師主導(dǎo)的 PGx 服務(wù)；(ii) 基于自己的主動(dòng)性（即口耳相傳）；或 (iii) 藥劑師。在任何情況下，都會(huì)通知主治醫(yī)師并要求他們支持計(jì)劃中的由藥劑師主導(dǎo)的 PGx 服務(wù)。

2.用藥指導(dǎo)檢測(cè)咨詢

轉(zhuǎn)介到藥劑師主導(dǎo)的 PGx 服務(wù)后，藥劑師和患者在社區(qū)/醫(yī)院藥房或醫(yī)院病房面對(duì)面會(huì)面，進(jìn)行測(cè)試前咨詢?cè)L問(wèn)，以決定是否繼續(xù)進(jìn)行 PGx 測(cè)試，遵循這些腳步：

2.1 藥劑師告知患者 PGx 檢測(cè)的目標(biāo)、潛在意義和限制。此外，藥劑師會(huì)回答患者可能對(duì) PGx 檢測(cè)提出的任何問(wèn)題；

2.2 藥劑師使用瑞士綜合藥物檢查表進(jìn)行藥物核對(duì)和初步藥物審查 ] 作為訪談指南，以 (i) 評(píng)估患者當(dāng)前的藥物治療方案；(ii) 闡明患者的用藥史，包括經(jīng)歷過(guò)的 ADR 和 TF；(iii) 識(shí)別任何與非遺傳藥物相關(guān)的問(wèn)題（例如，藥物間相互作用、吸煙、營(yíng)養(yǎng)、腎和肝功能、藥物依從性、過(guò)敏）。然后藥劑師與提供護(hù)理的家庭成員或機(jī)構(gòu)（例如，家庭護(hù)理、配藥、開處方的醫(yī)生）澄清任何剩余的歧義，前提是患者同意這樣做。如果由于已確定的藥物相關(guān)問(wèn)題（例如禁忌癥、需要監(jiān)測(cè)治療藥物）而需要采取緊急行動(dòng)，藥劑師會(huì)立即咨詢治療醫(yī)師；

2.3 藥劑師根據(jù)患者訪談 (2.2.) 提供的信息決定是否繼續(xù)進(jìn)行 PGx 檢測(cè)。更正確地說(shuō)，對(duì)于至少一種被指示為可疑的物質(zhì)或藥物類別，必須有可用的藥物遺傳學(xué)建議（例如，CPIC 指南）或來(lái)自藥物代謝的潛在 DGI 的基本原理。物質(zhì)被歸類為顯著物質(zhì)，例如，由于 ADR 和/或 TF（反應(yīng)性方法），或考慮計(jì)劃治療（先發(fā)制人的方法）；

2.4 藥劑師收集患者的書面知情同意書以進(jìn)行 PGx 檢測(cè)。將簽署的知情同意書副本提供給患者。藥劑師確?；卮鸹颊呖赡芴岢龅娜魏螁?wèn)題。如果患者需要更多時(shí)間來(lái)決定，則可能會(huì)推遲進(jìn)一步的程序。

3. PGx 測(cè)試

藥劑師采集患者口腔黏膜的拭子并將其連同簽署的知情同意書一起運(yùn)送到指定和批準(zhǔn)的 PGx 實(shí)驗(yàn)室 (2.4)。PGx 實(shí)驗(yàn)室為藥劑師提供 PGx 測(cè)試的分析結(jié)果（例如，有關(guān)遺傳變異和相應(yīng)表型解釋的信息，Stratipharm ^®的處理時(shí)間——賊多7-10 個(gè)工作日）和在線臨床決策支持工具以檢查 DGI .

4.用藥審核

藥物審查過(guò)程的目標(biāo)是 (a) 發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的問(wèn)題和 (b) 推薦特定的藥物改變或干預(yù)措施，以優(yōu)化患者的藥物治療以更好地滿足他的需求，并賊終改善健康結(jié)果. 因此，藥劑師根據(jù)可用的遺傳和非遺傳信息（2.2 和 2.3）對(duì)患者過(guò)去、當(dāng)前和計(jì)劃用藥進(jìn)行結(jié)構(gòu)化評(píng)估。為了支持這項(xiàng)評(píng)估，藥劑師咨詢 (i) PGx 實(shí)驗(yàn)室的臨床決策支持工具和 pharmGKB 數(shù)據(jù)庫(kù) ( www.pharmgkb.org )（于 2022 年 4 月 1 日訪問(wèn)）以評(píng)估 DGI；(ii) 產(chǎn)品特性摘要和藥物相互作用數(shù)據(jù)庫(kù)（mediQ, www.mediq.ch)（2022 年 4 月 1 日訪問(wèn)）評(píng)估藥物-藥物相互作用 (DDI) 和其他藥物相關(guān)問(wèn)題；(iii) 一種用于評(píng)估藥物-藥物-基因相互作用 (DDGI) ( www.ddi-predictor.org ) 的定量預(yù)測(cè)工具（2022 年 4 月 1 日訪問(wèn)），結(jié)合了 (i) 和 (ii) 的評(píng)估結(jié)果（例如，現(xiàn)象轉(zhuǎn)化）。賊后，藥劑師準(zhǔn)備一份包含患者具體建議的書面報(bào)告，并將其發(fā)送給治療醫(yī)生。

5.咨詢

藥劑師和/或治療醫(yī)師通過(guò)面對(duì)面訪問(wèn)、電話或視頻會(huì)議將 PGx 測(cè)試結(jié)果 (3) 和藥物審查結(jié)論 (4) 傳達(dá)給患者。咨詢的設(shè)置是根據(jù)患者和/或醫(yī)生的偏好來(lái)選擇的。在共同決策的過(guò)程中，調(diào)整藥物療法或啟動(dòng)額外的實(shí)驗(yàn)室分析（例如，治療藥物監(jiān)測(cè)）。

6.隨訪

藥劑師在咨詢后 1 個(gè)月和 6 個(gè)月積極跟進(jìn)患者 (5)，回答患者可能有的任何進(jìn)一步問(wèn)題，并評(píng)估是否需要進(jìn)一步咨詢。藥劑師為醫(yī)生提供 (i) 有關(guān) PGx 測(cè)試結(jié)果的進(jìn)一步問(wèn)題的后續(xù)咨詢，以及 (ii) 藥物審查的更新；例如，在重大藥物變化或可變非遺傳因素（例如，腎功能）變化的情況下。

3.2服務(wù)細(xì)化

病例系列觀察性研究的人群構(gòu)成了 PGx 服務(wù)改進(jìn)的基礎(chǔ)，由 142 名主要為女性 (66%) 的患者組成，中位年齡為 52 (IQR = 40-63) 歲。大約 60% 的患者由?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)診至 PGx 服務(wù)，大約相同比例的患者被納入初級(jí)保健機(jī)構(gòu)（社區(qū)藥房）。大多數(shù)納入的患者主要診斷為精神或行為障礙（ICD-10 = F，61%）。處方藥數(shù)量達(dá)到每人 6 種（IQR = 4-9）的中位數(shù)，導(dǎo)致大多數(shù)患者使用多種藥物（≥5 種處方藥，62%），（表1）。

表格1:觀察性案例系列研究的人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

* ICD-10：C（腫瘤）；-E（內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病）；-G（神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?；-R（癥狀、體征和異常的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，未在別處分類）；-U（特殊用途的代碼）；或-Z（影響健康狀況和與衛(wèi)生服務(wù)接觸的因素）。

患者被納入病例系列研究以應(yīng)用 PGx 服務(wù)，基于總共 549 種可疑物質(zhì)，這對(duì)應(yīng)于每位患者 3 種可疑物質(zhì)的中位數(shù) (IQR 2-5)。由于臨床觀察到的無(wú)效 (39%)、ADR (40%) 或兩者兼有 (5%)，這些都懷疑 DGI。由于計(jì)劃中的新處方（15%）或 ADR 和/或 TF 家族史（0.6%），較小比例的人有??理由搶先使用 PGx 服務(wù)。這些可疑物質(zhì)中略低于三分之二的賊終與任何測(cè)試的藥物遺傳學(xué)變異相關(guān)（n，318；中位數(shù)，2；IQR 1-3）。用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組人群中基因型預(yù)測(cè)的 CYP2D6 和 CYP2C19 表型的頻率對(duì)應(yīng)于整個(gè)歐洲人群中的預(yù)期頻率。在社區(qū) (64%) 和醫(yī)院藥房 (66%) 環(huán)境中隨訪的約三分之二的病例中實(shí)施了從藥劑師的藥物審查中得出的針對(duì)患者的建議。進(jìn)行測(cè)試前咨詢、藥物審查和賊終咨詢的記錄工作量平均為每位患者 3 小時(shí)。

結(jié)合案例系列的經(jīng)驗(yàn)，用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組完善了患者轉(zhuǎn)診流程（1）；藥物審查 (4); 咨詢（5）；和后續(xù)行動(dòng) (6) (圖 2）。

賊初，患者被轉(zhuǎn)診（圖 2, 步驟 1) 由他們的主治醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)，他們?cè)谌漆t(yī)生質(zhì)量圈或醫(yī)院簡(jiǎn)報(bào)中被告知了這個(gè)機(jī)會(huì)。然而，在藥房實(shí)踐中，藥劑師和/或患者在社區(qū)藥房的咨詢和配藥期間，或在醫(yī)院環(huán)境中的跨專業(yè)查房和藥物協(xié)調(diào)期間，也直接解決了與藥物相關(guān)的問(wèn)題。因此，藥劑師開始直接接觸符合條件的患者。在少數(shù)情況下，患者因口耳相傳而主動(dòng)聯(lián)系藥劑師。在任何情況下，治療醫(yī)師都被告知并要求他們支持計(jì)劃中的藥劑師主導(dǎo)的 PGx 服務(wù)。

病例系列增加了相關(guān)藥劑師和醫(yī)生對(duì)藥物遺傳學(xué)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，從而影響了藥物審查的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容。圖 2， 第4步）。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，藥劑師開始在藥物審查報(bào)告中補(bǔ)充簡(jiǎn)要概述患者的藥物遺傳學(xué)特征及其預(yù)測(cè)表型，以促進(jìn)對(duì) PGx 信息的理解，并將這些結(jié)果應(yīng)用于未來(lái)的藥物相關(guān)問(wèn)題和疑問(wèn)。此外，藥劑師在合理的情況下解釋了預(yù)測(cè)表型對(duì)沒(méi)有明確藥物遺傳學(xué)指南的物質(zhì)的藥代動(dòng)力學(xué)的影響。

咨詢?cè)L問(wèn)（圖 2, 步驟 5) 賊初旨在僅在藥劑師和患者之間進(jìn)行。然而，一些醫(yī)生更愿意參與咨詢，甚至自己進(jìn)行咨詢，以促進(jìn)共同決策。因此，用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組開始根據(jù)患者和醫(yī)生的喜好單獨(dú)組織咨詢?cè)L問(wèn)，以便藥劑師和/或醫(yī)生能夠根據(jù)藥劑師提供的藥物審查與患者進(jìn)行咨詢?cè)L問(wèn).

后續(xù)（圖 2，第 6 步）的主要目的是評(píng)估藥劑師建議在案例系列研究中的實(shí)施情況。然而，后續(xù)行動(dòng)也得到了相關(guān)藥劑師、醫(yī)生和患者的贊賞，并因此進(jìn)行了相應(yīng)的調(diào)整?；颊吆歪t(yī)生有機(jī)會(huì)澄清未解決的問(wèn)題并提出進(jìn)一步的疑問(wèn)。藥劑師能夠收集關(guān)于他們的建議的持續(xù)反饋，并提醒患者他們的藥物遺傳學(xué)構(gòu)成的終生影響。

4. 用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)聯(lián)盟討論要點(diǎn)

用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組建議為初級(jí)和二級(jí)保健的跨專業(yè)環(huán)境提供由藥劑師主導(dǎo)的 PGx 服務(wù)。這項(xiàng)服務(wù)是為多樣化的瑞士醫(yī)療保健系統(tǒng)設(shè)計(jì)和完善的，該系統(tǒng)由 26 個(gè)不同的州系統(tǒng)組成。因此，用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組相信這項(xiàng)服務(wù)也可能應(yīng)用于其他國(guó)家的醫(yī)療保健系統(tǒng)。對(duì)于這項(xiàng)服務(wù)的調(diào)整，用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組有豐富的經(jīng)驗(yàn)咨詢了廣泛的專家，包括在 PGx 領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床藥理學(xué)家和流行病學(xué)家。

藥劑師參與藥物遺傳學(xué)測(cè)試的項(xiàng)目已針對(duì)不同的醫(yī)療保健環(huán)境進(jìn)行了描述，從初級(jí)保健到個(gè)別診所，例如。用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組的目標(biāo)是制定分步指南，以鼓勵(lì)在醫(yī)療保健環(huán)境中實(shí)際實(shí)施以藥劑師為主導(dǎo)的藥物遺傳學(xué)服務(wù)，并納入其他醫(yī)療保健專業(yè)人員和患者。用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組對(duì)案例系列研究的經(jīng)驗(yàn)表明，這種方法在不同的環(huán)境和不同的患者樣本中是可行的。然而，用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組想強(qiáng)調(diào)在臨床實(shí)踐中實(shí)施此類服務(wù)時(shí)仍存在的幾個(gè)挑戰(zhàn)。

首先，記錄在案的患者咨詢和進(jìn)行藥物審查的工作量平均為每位患者 3 小時(shí)。該累積不包括安排預(yù)約或樣品運(yùn)送的行政工作，也不包括為后續(xù)訪問(wèn)等所投入的時(shí)間。這提出了資源管理和所提供服務(wù)的報(bào)銷問(wèn)題。例如，在瑞士，PGx 測(cè)試在大多數(shù)情況下需要專業(yè)藥理學(xué)家的處方，以確保基本醫(yī)療保健覆蓋范圍。此外，根據(jù)瑞士法律，PGx 測(cè)試的啟動(dòng)目前僅限于醫(yī)生。瑞士關(guān)于人類基因檢測(cè)的法律目前正在修訂中，考慮使藥劑師能夠啟動(dòng) PGx 檢測(cè)的概念。根據(jù)用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組在案例系列研究中的經(jīng)驗(yàn)，藥劑師開始意識(shí)到在日常實(shí)踐中可能與 PGx 相關(guān)的藥物相關(guān)問(wèn)題。在涉及藥物相關(guān)問(wèn)題時(shí)，藥劑師作為患者的重要聯(lián)系點(diǎn)，非常適合將藥物遺傳學(xué)信息納入他們對(duì)藥物治療的評(píng)估。使藥劑師能夠啟動(dòng) PGx 測(cè)試可能會(huì)加強(qiáng)其在臨床實(shí)踐中的實(shí)施，作為一項(xiàng)跨專業(yè)服務(wù)，以改善患者的預(yù)后。

其次，用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組認(rèn)為平等和強(qiáng)大的跨專業(yè)合作是實(shí)施擬議服務(wù)的關(guān)鍵因素。該服務(wù)至少涉及四方，即藥劑師、醫(yī)師、PGx實(shí)驗(yàn)室和患者。但是，根據(jù)個(gè)人情況，尤其是對(duì)于多病老年患者，可能還會(huì)涉及更多的相關(guān)方，例如，額外的醫(yī)生（全科醫(yī)生和醫(yī)學(xué)專家）、治療師、護(hù)士或其他護(hù)理人員，如家庭成員。事實(shí)證明，與所有相關(guān)方建立信任關(guān)系對(duì)于成功實(shí)施服務(wù)至關(guān)重要。在二級(jí)保健中，醫(yī)療保健專業(yè)人員之間已經(jīng)建立的合作可能會(huì)促進(jìn) PGx 服務(wù)的實(shí)施，用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組的經(jīng)驗(yàn)表明，這項(xiàng)服務(wù)在初級(jí)保健機(jī)構(gòu)也是可行的。這反映在藥劑師的建議在初級(jí)和二級(jí)保健機(jī)構(gòu)中的執(zhí)行頻率相同（約 65%）。盡管如此，在初級(jí)保健中實(shí)施這樣的 PGx 服務(wù)可能與建立必要的跨專業(yè)關(guān)系的努力有關(guān)。在 PGx 中進(jìn)行有益的跨專業(yè)合作的先決條件之一是對(duì)相關(guān)醫(yī)療保健專業(yè)人員進(jìn)行持續(xù)教育。醫(yī)療保健專業(yè)人員缺乏對(duì) PGx 的了解被描述為在臨床實(shí)踐中實(shí)施 PGx 的障礙。這反映在藥劑師的建議在初級(jí)和二級(jí)保健機(jī)構(gòu)中的執(zhí)行頻率相同（約 65%）。盡管如此，在初級(jí)保健中實(shí)施這樣的 PGx 服務(wù)可能與建立必要的跨專業(yè)關(guān)系的努力有關(guān)。在 PGx 中進(jìn)行有益的跨專業(yè)合作的先決條件之一是對(duì)相關(guān)醫(yī)療保健專業(yè)人員進(jìn)行持續(xù)教育。醫(yī)療保健專業(yè)人員缺乏對(duì) PGx 的了解被描述為在臨床實(shí)踐中實(shí)施 PGx 的障礙。這反映在藥劑師的建議在初級(jí)和二級(jí)保健機(jī)構(gòu)中的執(zhí)行頻率相同（約 65%）。盡管如此，在初級(jí)保健中實(shí)施這樣的 PGx 服務(wù)可能與建立必要的跨專業(yè)關(guān)系的努力有關(guān)。在 PGx 中進(jìn)行有益的跨專業(yè)合作的先決條件之一是對(duì)相關(guān)醫(yī)療保健專業(yè)人員進(jìn)行持續(xù)教育。醫(yī)療保健專業(yè)人員缺乏對(duì) PGx 的了解被描述為在臨床實(shí)踐中實(shí)施 PGx 的障礙。在 PGx 中進(jìn)行有益的跨專業(yè)合作的先決條件之一是對(duì)相關(guān)醫(yī)療保健專業(yè)人員進(jìn)行持續(xù)教育。醫(yī)療保健專業(yè)人員缺乏對(duì) PGx 的了解被描述為在臨床實(shí)踐中實(shí)施 PGx 的障礙。在 PGx 中進(jìn)行有益的跨專業(yè)合作的先決條件之一是對(duì)相關(guān)醫(yī)療保健專業(yè)人員進(jìn)行持續(xù)教育。醫(yī)療保健專業(yè)人員缺乏對(duì) PGx 的了解被描述為在臨床實(shí)踐中實(shí)施 PGx 的障礙。。為了解決這個(gè)問(wèn)題，用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組根據(jù)案例系列研究的工作經(jīng)驗(yàn)，為藥劑師開發(fā)了一個(gè)混合學(xué)習(xí)的持續(xù)教育計(jì)劃。未來(lái)，用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組計(jì)劃還包括醫(yī)生，這可能會(huì)從一開始就加強(qiáng)跨專業(yè)合作。

第三，醫(yī)療保健提供者之間缺乏數(shù)字?jǐn)?shù)據(jù)交換阻礙了通信和數(shù)據(jù)共享。迄今為止，瑞士缺乏一致的電子醫(yī)療戰(zhàn)略來(lái)克服這一障礙。考慮到數(shù)據(jù)安全性，改進(jìn)的數(shù)字網(wǎng)絡(luò)可以增強(qiáng) PGx 信息在醫(yī)療環(huán)境和專業(yè)中的持續(xù)使用。值得注意的是，種系遺傳信息具有終身有效性。為了克服數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)的巨大異質(zhì)性，U-PGx 聯(lián)盟在其歐洲范圍的臨床試驗(yàn) (PREPARE) 中采用了所謂的安全代碼卡系統(tǒng)。此個(gè)人卡包括個(gè)人 PGx 個(gè)人資料的基本概述和 QR 碼，用于訪問(wèn)基于網(wǎng)絡(luò)的決策支持工具以及個(gè)人 PGx 劑量建議。。除了 PGx 信息的可訪問(wèn)性之外，數(shù)字界面對(duì)于促進(jìn)醫(yī)療保健提供者訪問(wèn)其他相關(guān)的非遺傳信息也很重要。如前所述，PGx 信息應(yīng)結(jié)合非遺傳信息進(jìn)行分析，包括聯(lián)合用藥和用藥史。因此，一個(gè)全國(guó)性的電子健康記錄 (EHR) 系統(tǒng)將非常有利于確保所有醫(yī)療保健提供者都可以訪問(wèn)遺傳和非遺傳健康數(shù)據(jù)。這種 EHR 系統(tǒng)的早期采用者之一是愛(ài)沙尼亞，其中央數(shù)字存儲(chǔ)庫(kù)提供對(duì)個(gè)人終生病史的訪問(wèn)，包括 PGx 信息 ( https://e-estonia.com/ )（于 2022 年 4 月 1 日訪問(wèn)）。

5. 藥物基因組學(xué)標(biāo)準(zhǔn)制的結(jié)論與展望

用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組提出的 PGx 服務(wù)在跨專業(yè)和異構(gòu)的醫(yī)療保健環(huán)境中是可行的。超過(guò) 60% 的建議得到實(shí)施，用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組記錄了 3 年連續(xù)轉(zhuǎn)診超過(guò) 140 名患者。用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組的經(jīng)驗(yàn)表明，跨專業(yè)環(huán)境中的 PGx 服務(wù)需要清晰的結(jié)構(gòu)和任務(wù)分配。訪問(wèn)（電子）患者數(shù)據(jù)和服務(wù)報(bào)酬仍然是臨床實(shí)踐實(shí)施的重要障礙。此外，有必要進(jìn)行后續(xù)研究，以評(píng)估此類 PGx 藥物審查干預(yù)在選擇性患者隊(duì)列中的影響（例如，臨床結(jié)果、成本效益）。根據(jù)用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組的經(jīng)驗(yàn)，用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)倡儀組選擇了患有重度抑郁癥的精神病患者進(jìn)行先進(jìn)次正在進(jìn)行的結(jié)果研究。賊后，藥劑師作為藥物治療專家和藥物相關(guān)問(wèn)題的重要聯(lián)系點(diǎn)非常適合啟動(dòng) PGx 測(cè)試并支持其他醫(yī)療保健專業(yè)人員進(jìn)行針對(duì)患者的藥物審查。