【佳學(xué)基因檢測】跨學(xué)科環(huán)境下藥劑師主導(dǎo)的藥物基因檢測和咨詢服務(wù)指南

藥劑師如何進(jìn)行用藥指導(dǎo)基因檢測導(dǎo)讀

遺傳易感性是影響個體間藥物反應(yīng)的因素之一。遺傳藥理學(xué)信息可用于指導(dǎo)某些藥物的選擇和給藥。然而，藥物遺傳學(xué)（PGx）在臨床實踐中的實施仍然具有挑戰(zhàn)性。定義一個正式的結(jié)構(gòu)，以及具體的程序和明確定義的職責(zé)，可以促進(jìn)和增加 PGx 在臨床實踐中的使用。來自瑞士的一項觀察性研究的 140 多例患者病例構(gòu)成了在跨專業(yè)環(huán)境中設(shè)計和改進(jìn)由藥劑師主導(dǎo)的藥物遺傳學(xué)檢測和咨詢服務(wù) (PGx 服務(wù)) 的基礎(chǔ)。在這里，用藥指導(dǎo)基因檢測倡儀組定義了一個六步方法，包括：（1）患者轉(zhuǎn)診；（2）基因檢測前的咨詢；(3) PGx測試；（4）用藥審核；（5）咨詢；(6)隨訪。

關(guān)鍵詞： 藥學(xué)服務(wù)、臨床藥學(xué)、藥物審查、藥學(xué)服務(wù)、藥物基因組學(xué)、個性化醫(yī)療、醫(yī)院藥學(xué)、社區(qū)藥學(xué)、初級保健、二級保健

1.用藥指導(dǎo)基因檢測簡介

在臨床實踐中，患者對藥物治療表現(xiàn)出個體反應(yīng)。雖然有些人體驗到足夠的效果，但有些人根本沒有反應(yīng)，有些人在以相同劑量服用相同藥物時會出現(xiàn)不良反應(yīng)甚至嚴(yán)重毒性。其中一個原因可能是患者的個體遺傳傾向。一方面，遺傳變異可以通過改變編碼參與藥物吸收、分布、代謝或排泄 (ADME) 的酶和轉(zhuǎn)運蛋白的基因的表達(dá)和/或活性來影響藥物反應(yīng)，從而可能影響藥代動力學(xué)。另一方面，編碼藥物靶點的基因也可以表現(xiàn)出變異，這可能會改變它們的結(jié)構(gòu)、表達(dá)或活性，從而可能影響藥效學(xué)。例如，參與超過 25% 已上市藥物代謝的酶細(xì)胞色素 P450 2D6 (CYP2D6) 在人群中表現(xiàn)出廣泛的代謝能力。這部分是由于幾種已知的遺傳變異轉(zhuǎn)化為正常的、增加的、減少的，甚至缺乏酶活性。這些酶活性分為四種主要表型：（i）正常代謝物（正常活性，NM）；(ii) 超快速或快速代謝物（活性增加，UM/RM）；(iii) 中間代謝物（活性降低，IM）；(iv) 低代謝者（無活性，PM）。發(fā)現(xiàn) CYP2D6 基因變異會影響幾種底物藥物的藥代動力學(xué)，從而影響發(fā)生藥物不良反應(yīng)或治療失敗的風(fēng)險。在這種情況下，令人信服的證據(jù)導(dǎo)致將藥物遺傳學(xué) (PGx) 信息納入藥物標(biāo)簽，甚至出版了針對多種 CYP2D6 底物的國際 PGx 劑量指南，包括鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥、精神安定藥、抗心律失常藥和止吐藥 .

迄今為止，PGx 測試越來越適用于臨床實踐，因為它變得越來越實惠，并且隨著數(shù)字技術(shù)的進(jìn)步，可以將 PGx 信息集成到臨床決策支持工具中。然而，PGx 并不是影響藥物反應(yīng)的唯一因素。特別是，其他非遺傳因素也可能影響個體的藥物反應(yīng)，包括生理因素（如年齡、性別、器官功能）；環(huán)境因素（如藥物-藥物相互作用（DDI）、食物-藥物相互作用、吸煙）；和行為因素（例如，藥物依從性）。值得注意的是，根據(jù) PGx 檢測，發(fā)現(xiàn) CYP2D6 正常代謝者的患者可能會通過共同給藥 CYP2D6 抑制劑而成為中等甚至較差的代謝者。這種非遺傳因素與個體基因型預(yù)測表型的偏差被認(rèn)為是一種表型轉(zhuǎn)換。然而，臨床實踐中的 PGx 評估通常只關(guān)注藥物-基因相互作用 (DGI)，而沒有考慮患者個體評估和 PGx 信息整合可能需要的其他因素。在這些情況下，如果預(yù)測用于藥代動力學(xué)估計的酶功能具有挑戰(zhàn)性，則治療藥物監(jiān)測 (TDM) 可以作為 PGx 測試的相關(guān)補充。臨床藥劑師經(jīng)過培訓(xùn)，可以在進(jìn)行藥物審查以解決藥物相關(guān)問題時考慮影響藥物反應(yīng)的各種因素。因此，藥物遺傳學(xué)信息可以為完成藥物審查難題提供額外的一塊，增強更全面和個性化的分析和治療建議。

縱觀臨床實踐表明，PGx 在臨床常規(guī)中的整合仍然適度或經(jīng)常缺乏。應(yīng)用 PGx 的障礙是多種多樣的，包括 PGx 測試的報銷限制、前瞻性臨床試驗的部分證據(jù)有限以及醫(yī)療保健專業(yè)人員缺乏教育。有許多關(guān)于前瞻性 PGx 證據(jù)的概念，例如，以及醫(yī)療保健專業(yè)人員的教育。然而，只有有限數(shù)量的出版物涉及如何設(shè)計、改進(jìn)和應(yīng)用針對患者個體治療建議的 PGx 服務(wù)，并將其應(yīng)用于現(xiàn)實世界的多專業(yè)醫(yī)療保健環(huán)境，例如。最近對參與門診 PGx 服務(wù)試點研究的荷蘭藥劑師、醫(yī)生和患者進(jìn)行的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保健專業(yè)人員之間的職責(zé)分配不明確是實施 PGx 服務(wù)的主要障礙。定義一個正式的結(jié)構(gòu)，以及具體的程序和明確定義的職責(zé)，可以促進(jìn)和增加 PGx 測試在臨床實踐中的實施。在這里，用藥指導(dǎo)基因檢測倡儀組描述了在跨專業(yè)環(huán)境中由藥劑師主導(dǎo)的 PGx 服務(wù)的設(shè)計和改進(jìn)。

2. 材料和方法

2.1服務(wù)設(shè)計

該服務(wù)的規(guī)劃始于選擇適用于藥學(xué)實踐干預(yù)的藥物遺傳學(xué)分析的商業(yè)供應(yīng)商。在比較了幾家商業(yè)供應(yīng)商之后，用藥指導(dǎo)基因檢測倡儀組選擇了一個最初為藥學(xué)實踐中的藥物遺傳學(xué)測試而開發(fā)的系統(tǒng)（Stratipharm ^®，humatrix AG，Pfungstadt，Germany）。該系統(tǒng)通過口腔拭子提供采樣，分析一組臨床相關(guān)的遺傳變異不僅報告了基因型或單倍型，而且還提供了與歐洲市場上目前可用的大多數(shù)藥物相關(guān)的復(fù)雜表型解釋。在這個系統(tǒng)中，經(jīng)過認(rèn)證的醫(yī)療保健專業(yè)人員可以通過患者擁有的個人密碼訪問遺傳信息。根據(jù)從 Pubmed ( www.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov ) （2022 年 4 月 1 日訪問）中提取的當(dāng)前可用證據(jù)和建議，不斷更新對選定藥物影響的遺傳數(shù)據(jù)的解釋；PharmGKB ( www.pharmgkb.org )（2022 年 4 月 1 日訪問）；和太保（www.cpicpgx.org)（2022 年 4 月 1 日訪問）。此外，用藥指導(dǎo)基因檢測倡儀組將 U-PGx（無處不在的藥物基因組學(xué)）項目戰(zhàn)略 發(fā)布的一項服務(wù)的提議程序改編為瑞士醫(yī)療保健系統(tǒng)。改編是根據(jù)從參與 PGx 的不同領(lǐng)域的利益相關(guān)者那里獲得的信息進(jìn)行的，這些利益相關(guān)者包括臨床藥劑師、臨床藥理學(xué)家、流行病學(xué)家、瑞士聯(lián)邦基因檢測委員會和專業(yè)協(xié)會。結(jié)果部分中的最終服務(wù)描述遵循 TIDiR（干預(yù)描述和復(fù)制模板）清單的建議，以更好地報告干預(yù)。

2.2. 服務(wù)細(xì)化

該服務(wù)由全面的藥物審查組成，并輔以個人的遺傳藥理學(xué)信息以優(yōu)化藥物選擇和給藥，最初是從單個病例開始的。在干預(yù)措施進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化后，一項觀察性病例系列研究（ClinicalTrials.gov ID：NCT04154553） 已啟動，推出。病例系列的主要目的是匯編病例報告，其中應(yīng)用藥物遺傳學(xué)檢測來確定患者對治療失敗 (TF) 和/或藥物不良反應(yīng) (ADR) 的易感性的可遺傳成分?；颊咴诔跫壉＝C構(gòu)、住院期間或在門診醫(yī)院護(hù)理中招募。符合條件的是經(jīng)歷 ADR 或 TF 的成年患者，或有陽性家族史的患者（兩者之一）；或有計劃/新處方藥物的患者，這些藥物已知會受到影響其藥物代謝（藥代動力學(xué)）和/或藥物靶點活性（藥效動力學(xué)）的基因變異的影響。在主治醫(yī)師轉(zhuǎn)診后，招募的患者接受了該過程，如圖所示圖1. 該系列中的個別病例作為病例報告發(fā)表。觀察性案例系列研究中收集的工作經(jīng)驗用于在 2019 年至 2021 年的 3 年期間進(jìn)一步完善 PGx 服務(wù)，并基于患者和治療醫(yī)生的反饋，并在混合方法研究中進(jìn)一步闡述。

圖1：觀察性案例系列研究的研究程序。ADR：藥物不良反應(yīng)；TF：治療失敗；PGx：藥物遺傳學(xué)

3. 結(jié)果

3.1服務(wù)說明

此處描述的服務(wù)通過六個步驟將藥物遺傳學(xué)信息整合到藥劑師的藥物審查中，作為與治療醫(yī)師和患者共同決策制定的合理基礎(chǔ)，以實現(xiàn)個性化的藥物治療優(yōu)化(圖 2）。

1.病人轉(zhuǎn)介

圖 2：跨學(xué)科藥劑師 PGx 服務(wù)概述

目標(biāo)患者 (a) 經(jīng)歷過 ADR 和/或 TF（反應(yīng)性）；(b) 計劃中的新處方或藥物療法變更（搶先）；(c) ADR 和/或 TF 家族史（先發(fā)制人）。(i) 醫(yī)生（全科醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生）將患者轉(zhuǎn)介至藥劑師主導(dǎo)的 PGx 服務(wù)；(ii) 基于自己的主動性（即口耳相傳）；或 (iii) 藥劑師。在任何情況下，都會通知主治醫(yī)師并要求他們支持計劃中的由藥劑師主導(dǎo)的 PGx 服務(wù)。

2.用藥指導(dǎo)檢測咨詢

轉(zhuǎn)介到藥劑師主導(dǎo)的 PGx 服務(wù)后，藥劑師和患者在社區(qū)/醫(yī)院藥房或醫(yī)院病房面對面會面，進(jìn)行測試前咨詢訪問，以決定是否繼續(xù)進(jìn)行 PGx 測試，遵循這些腳步：

2.1 藥劑師告知患者 PGx 檢測的目標(biāo)、潛在意義和限制。此外，藥劑師會回答患者可能對 PGx 檢測提出的任何問題；

2.2 藥劑師使用瑞士綜合藥物檢查表進(jìn)行藥物核對和初步藥物審查 ] 作為訪談指南，以 (i) 評估患者當(dāng)前的藥物治療方案；(ii) 闡明患者的用藥史，包括經(jīng)歷過的 ADR 和 TF；(iii) 識別任何與非遺傳藥物相關(guān)的問題（例如，藥物間相互作用、吸煙、營養(yǎng)、腎和肝功能、藥物依從性、過敏）。然后藥劑師與提供護(hù)理的家庭成員或機構(gòu)（例如，家庭護(hù)理、配藥、開處方的醫(yī)生）澄清任何剩余的歧義，前提是患者同意這樣做。如果由于已確定的藥物相關(guān)問題（例如禁忌癥、需要監(jiān)測治療藥物）而需要采取緊急行動，藥劑師會立即咨詢治療醫(yī)師；

2.3 藥劑師根據(jù)患者訪談 (2.2.) 提供的信息決定是否繼續(xù)進(jìn)行 PGx 檢測。更正確地說，對于至少一種被指示為可疑的物質(zhì)或藥物類別，必須有可用的藥物遺傳學(xué)建議（例如，CPIC 指南）或來自藥物代謝的潛在 DGI 的基本原理。物質(zhì)被歸類為顯著物質(zhì)，例如，由于 ADR 和/或 TF（反應(yīng)性方法），或考慮計劃治療（先發(fā)制人的方法）；

2.4 藥劑師收集患者的書面知情同意書以進(jìn)行 PGx 檢測。將簽署的知情同意書副本提供給患者。藥劑師確?；卮鸹颊呖赡芴岢龅娜魏螁栴}。如果患者需要更多時間來決定，則可能會推遲進(jìn)一步的程序。

3. PGx 測試

藥劑師采集患者口腔黏膜的拭子并將其連同簽署的知情同意書一起運送到指定和批準(zhǔn)的 PGx 實驗室 (2.4)。PGx 實驗室為藥劑師提供 PGx 測試的分析結(jié)果（例如，有關(guān)遺傳變異和相應(yīng)表型解釋的信息，Stratipharm ^®的處理時間——最多7-10 個工作日）和在線臨床決策支持工具以檢查 DGI .

4.用藥審核

藥物審查過程的目標(biāo)是 (a) 發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的問題和 (b) 推薦特定的藥物改變或干預(yù)措施，以優(yōu)化患者的藥物治療以更好地滿足他的需求，并最終改善健康結(jié)果. 因此，藥劑師根據(jù)可用的遺傳和非遺傳信息（2.2 和 2.3）對患者過去、當(dāng)前和計劃用藥進(jìn)行結(jié)構(gòu)化評估。為了支持這項評估，藥劑師咨詢 (i) PGx 實驗室的臨床決策支持工具和 pharmGKB 數(shù)據(jù)庫 ( www.pharmgkb.org )（于 2022 年 4 月 1 日訪問）以評估 DGI；(ii) 產(chǎn)品特性摘要和藥物相互作用數(shù)據(jù)庫（mediQ, www.mediq.ch)（2022 年 4 月 1 日訪問）評估藥物-藥物相互作用 (DDI) 和其他藥物相關(guān)問題；(iii) 一種用于評估藥物-藥物-基因相互作用 (DDGI) ( www.ddi-predictor.org ) 的定量預(yù)測工具（2022 年 4 月 1 日訪問），結(jié)合了 (i) 和 (ii) 的評估結(jié)果（例如，現(xiàn)象轉(zhuǎn)化）。最后，藥劑師準(zhǔn)備一份包含患者具體建議的書面報告，并將其發(fā)送給治療醫(yī)生。

5.咨詢

藥劑師和/或治療醫(yī)師通過面對面訪問、電話或視頻會議將 PGx 測試結(jié)果 (3) 和藥物審查結(jié)論 (4) 傳達(dá)給患者。咨詢的設(shè)置是根據(jù)患者和/或醫(yī)生的偏好來選擇的。在共同決策的過程中，調(diào)整藥物療法或啟動額外的實驗室分析（例如，治療藥物監(jiān)測）。

6.隨訪

藥劑師在咨詢后 1 個月和 6 個月積極跟進(jìn)患者 (5)，回答患者可能有的任何進(jìn)一步問題，并評估是否需要進(jìn)一步咨詢。藥劑師為醫(yī)生提供 (i) 有關(guān) PGx 測試結(jié)果的進(jìn)一步問題的后續(xù)咨詢，以及 (ii) 藥物審查的更新；例如，在重大藥物變化或可變非遺傳因素（例如，腎功能）變化的情況下。

3.2服務(wù)細(xì)化

病例系列觀察性研究的人群構(gòu)成了 PGx 服務(wù)改進(jìn)的基礎(chǔ)，由 142 名主要為女性 (66%) 的患者組成，中位年齡為 52 (IQR = 40-63) 歲。大約 60% 的患者由?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)診至 PGx 服務(wù)，大約相同比例的患者被納入初級保健機構(gòu)（社區(qū)藥房）。大多數(shù)納入的患者主要診斷為精神或行為障礙（ICD-10 = F，61%）。處方藥數(shù)量達(dá)到每人 6 種（IQR = 4-9）的中位數(shù)，導(dǎo)致大多數(shù)患者使用多種藥物（≥5 種處方藥，62%），（表1）。

表格1:觀察性案例系列研究的人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)

* ICD-10：C（腫瘤）；-E（內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾?。?；-G（神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?R（癥狀、體征和異常的臨床和實驗室檢查結(jié)果，未在別處分類）；-U（特殊用途的代碼）；或-Z（影響健康狀況和與衛(wèi)生服務(wù)接觸的因素）。

患者被納入病例系列研究以應(yīng)用 PGx 服務(wù)，基于總共 549 種可疑物質(zhì)，這對應(yīng)于每位患者 3 種可疑物質(zhì)的中位數(shù) (IQR 2-5)。由于臨床觀察到的無效 (39%)、ADR (40%) 或兩者兼有 (5%)，這些都懷疑 DGI。由于計劃中的新處方（15%）或 ADR 和/或 TF 家族史（0.6%），較小比例的人有??理由搶先使用 PGx 服務(wù)。這些可疑物質(zhì)中略低于三分之二的最終與任何測試的藥物遺傳學(xué)變異相關(guān)（n，318；中位數(shù)，2；IQR 1-3）。用藥指導(dǎo)基因檢測倡儀組人群中基因型預(yù)測的 CYP2D6 和 CYP2C19 表型的頻率對應(yīng)于整個歐洲人群中的預(yù)期頻率。在社區(qū) (64%) 和醫(yī)院藥房 (66%) 環(huán)境中隨訪的約三分之二的病例中實施了從藥劑師的藥物審查中得出的針對患者的建議。進(jìn)行測試前咨詢、藥物審查和最終咨詢的記錄工作量平均為每位患者 3 小時。

結(jié)合案例系列的經(jīng)驗，用藥指導(dǎo)基因檢測倡儀組完善了患者轉(zhuǎn)診流程（1）；藥物審查 (4); 咨詢（5）；和后續(xù)行動 (6) (圖 2）。

最初，患者被轉(zhuǎn)診（圖 2, 步驟 1) 由他們的主治醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)，他們在全科醫(yī)生質(zhì)量圈或醫(yī)院簡報中被告知了這個機會。然而，在藥房實踐中，藥劑師和/或患者在社區(qū)藥房的咨詢和配藥期間，或在醫(yī)院環(huán)境中的跨專業(yè)查房和藥物協(xié)調(diào)期間，也直接解決了與藥物相關(guān)的問題。因此，藥劑師開始直接接觸符合條件的患者。在少數(shù)情況下，患者因口耳相傳而主動聯(lián)系藥劑師。在任何情況下，治療醫(yī)師都被告知并要求他們支持計劃中的藥劑師主導(dǎo)的 PGx 服務(wù)。

病例系列增加了相關(guān)藥劑師和醫(yī)生對藥物遺傳學(xué)的知識和經(jīng)驗，從而影響了藥物審查的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容。圖 2， 第4步）。根據(jù)經(jīng)驗，藥劑師開始在藥物審查報告中補充簡要概述患者的藥物遺傳學(xué)特征及其預(yù)測表型，以促進(jìn)對 PGx 信息的理解，并將這些結(jié)果應(yīng)用于未來的藥物相關(guān)問題和疑問。此外，藥劑師在合理的情況下解釋了預(yù)測表型對沒有明確藥物遺傳學(xué)指南的物質(zhì)的藥代動力學(xué)的影響。

咨詢訪問（圖 2, 步驟 5) 最初旨在僅在藥劑師和患者之間進(jìn)行。然而，一些醫(yī)生更愿意參與咨詢，甚至自己進(jìn)行咨詢，以促進(jìn)共同決策。因此，用藥指導(dǎo)基因檢測倡儀組開始根據(jù)患者和醫(yī)生的喜好單獨組織咨詢訪問，以便藥劑師和/或醫(yī)生能夠根據(jù)藥劑師提供的藥物審查與患者進(jìn)行咨詢訪問.

后續(xù)（圖 2，第 6 步）的主要目的是評估藥劑師建議在案例系列研究中的實施情況。然而，后續(xù)行動也得到了相關(guān)藥劑師、醫(yī)生和患者的贊賞，并因此進(jìn)行了相應(yīng)的調(diào)整?；颊吆歪t(yī)生有機會澄清未解決的問題并提出進(jìn)一步的疑問。藥劑師能夠收集關(guān)于他們的建議的持續(xù)反饋，并提醒患者他們的藥物遺傳學(xué)構(gòu)成的終生影響。

4. 用藥指導(dǎo)基因檢測聯(lián)盟討論要點

用藥指導(dǎo)基因檢測倡儀組建議為初級和二級保健的跨專業(yè)環(huán)境提供由藥劑師主導(dǎo)的 PGx 服務(wù)。這項服務(wù)是為多樣化的瑞士醫(yī)療保健系統(tǒng)設(shè)計和完善的，該系統(tǒng)由 26 個不同的州系統(tǒng)組成。因此，用藥指導(dǎo)基因檢測倡儀組相信這項服務(wù)也可能應(yīng)用于其他國家的醫(yī)療保健系統(tǒng)。對于這項服務(wù)的調(diào)整，用藥指導(dǎo)基因檢測倡儀組有豐富的經(jīng)驗咨詢了廣泛的專家，包括在 PGx 領(lǐng)域經(jīng)驗豐富的臨床藥理學(xué)家和流行病學(xué)家。

藥劑師參與藥物遺傳學(xué)測試的項目已針對不同的醫(yī)療保健環(huán)境進(jìn)行了描述，從初級保健到個別診所，例如。用藥指導(dǎo)基因檢測倡儀組的目標(biāo)是制定分步指南，以鼓勵在醫(yī)療保健環(huán)境中實際實施以藥劑師為主導(dǎo)的藥物遺傳學(xué)服務(wù)，并納入其他醫(yī)療保健專業(yè)人員和患者。用藥指導(dǎo)基因檢測倡儀組對案例系列研究的經(jīng)驗表明，這種方法在不同的環(huán)境和不同的患者樣本中是可行的。然而，用藥指導(dǎo)基因檢測倡儀組想強調(diào)在臨床實踐中實施此類服務(wù)時仍存在的幾個挑戰(zhàn)。

首先，記錄在案的患者咨詢和進(jìn)行藥物審查的工作量平均為每位患者 3 小時。該累積不包括安排預(yù)約或樣品運送的行政工作，也不包括為后續(xù)訪問等所投入的時間。這提出了資源管理和所提供服務(wù)的報銷問題。例如，在瑞士，PGx 測試在大多數(shù)情況下需要專業(yè)藥理學(xué)家的處方，以確?；踞t(yī)療保健覆蓋范圍。此外，根據(jù)瑞士法律，PGx 測試的啟動目前僅限于醫(yī)生。瑞士關(guān)于人類基因檢測的法律目前正在修訂中，考慮使藥劑師能夠啟動 PGx 檢測的概念。根據(jù)用藥指導(dǎo)基因檢測倡儀組在案例系列研究中的經(jīng)驗，藥劑師開始意識到在日常實踐中可能與 PGx 相關(guān)的藥物相關(guān)問題。在涉及藥物相關(guān)問題時，藥劑師作為患者的重要聯(lián)系點，非常適合將藥物遺傳學(xué)信息納入他們對藥物治療的評估。使藥劑師能夠啟動 PGx 測試可能會加強其在臨床實踐中的實施，作為一項跨專業(yè)服務(wù)，以改善患者的預(yù)后。

其次，用藥指導(dǎo)基因檢測倡儀組認(rèn)為平等和強大的跨專業(yè)合作是實施擬議服務(wù)的關(guān)鍵因素。該服務(wù)至少涉及四方，即藥劑師、醫(yī)師、PGx實驗室和患者。但是，根據(jù)個人情況，尤其是對于多病老年患者，可能還會涉及更多的相關(guān)方，例如，額外的醫(yī)生（全科醫(yī)生和醫(yī)學(xué)專家）、治療師、護(hù)士或其他護(hù)理人員，如家庭成員。事實證明，與所有相關(guān)方建立信任關(guān)系對于成功實施服務(wù)至關(guān)重要。在二級保健中，醫(yī)療保健專業(yè)人員之間已經(jīng)建立的合作可能會促進(jìn) PGx 服務(wù)的實施，用藥指導(dǎo)基因檢測倡儀組的經(jīng)驗表明，這項服務(wù)在初級保健機構(gòu)也是可行的。這反映在藥劑師的建議在初級和二級保健機構(gòu)中的執(zhí)行頻率相同（約 65%）。盡管如此，在初級保健中實施這樣的 PGx 服務(wù)可能與建立必要的跨專業(yè)關(guān)系的努力有關(guān)。在 PGx 中進(jìn)行有益的跨專業(yè)合作的先決條件之一是對相關(guān)醫(yī)療保健專業(yè)人員進(jìn)行持續(xù)教育。醫(yī)療保健專業(yè)人員缺乏對 PGx 的了解被描述為在臨床實踐中實施 PGx 的障礙。這反映在藥劑師的建議在初級和二級保健機構(gòu)中的執(zhí)行頻率相同（約 65%）。盡管如此，在初級保健中實施這樣的 PGx 服務(wù)可能與建立必要的跨專業(yè)關(guān)系的努力有關(guān)。在 PGx 中進(jìn)行有益的跨專業(yè)合作的先決條件之一是對相關(guān)醫(yī)療保健專業(yè)人員進(jìn)行持續(xù)教育。醫(yī)療保健專業(yè)人員缺乏對 PGx 的了解被描述為在臨床實踐中實施 PGx 的障礙。這反映在藥劑師的建議在初級和二級保健機構(gòu)中的執(zhí)行頻率相同（約 65%）。盡管如此，在初級保健中實施這樣的 PGx 服務(wù)可能與建立必要的跨專業(yè)關(guān)系的努力有關(guān)。在 PGx 中進(jìn)行有益的跨專業(yè)合作的先決條件之一是對相關(guān)醫(yī)療保健專業(yè)人員進(jìn)行持續(xù)教育。醫(yī)療保健專業(yè)人員缺乏對 PGx 的了解被描述為在臨床實踐中實施 PGx 的障礙。在 PGx 中進(jìn)行有益的跨專業(yè)合作的先決條件之一是對相關(guān)醫(yī)療保健專業(yè)人員進(jìn)行持續(xù)教育。醫(yī)療保健專業(yè)人員缺乏對 PGx 的了解被描述為在臨床實踐中實施 PGx 的障礙。在 PGx 中進(jìn)行有益的跨專業(yè)合作的先決條件之一是對相關(guān)醫(yī)療保健專業(yè)人員進(jìn)行持續(xù)教育。醫(yī)療保健專業(yè)人員缺乏對 PGx 的了解被描述為在臨床實踐中實施 PGx 的障礙。。為了解決這個問題，用藥指導(dǎo)基因檢測倡儀組根據(jù)案例系列研究的工作經(jīng)驗，為藥劑師開發(fā)了一個混合學(xué)習(xí)的持續(xù)教育計劃。未來，用藥指導(dǎo)基因檢測倡儀組計劃還包括醫(yī)生，這可能會從一開始就加強跨專業(yè)合作。

第三，醫(yī)療保健提供者之間缺乏數(shù)字?jǐn)?shù)據(jù)交換阻礙了通信和數(shù)據(jù)共享。迄今為止，瑞士缺乏一致的電子醫(yī)療戰(zhàn)略來克服這一障礙?？紤]到數(shù)據(jù)安全性，改進(jìn)的數(shù)字網(wǎng)絡(luò)可以增強 PGx 信息在醫(yī)療環(huán)境和專業(yè)中的持續(xù)使用。值得注意的是，種系遺傳信息具有終身有效性。為了克服數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)的巨大異質(zhì)性，U-PGx 聯(lián)盟在其歐洲范圍的臨床試驗 (PREPARE) 中采用了所謂的安全代碼卡系統(tǒng)。此個人卡包括個人 PGx 個人資料的基本概述和 QR 碼，用于訪問基于網(wǎng)絡(luò)的決策支持工具以及個人 PGx 劑量建議。。除了 PGx 信息的可訪問性之外，數(shù)字界面對于促進(jìn)醫(yī)療保健提供者訪問其他相關(guān)的非遺傳信息也很重要。如前所述，PGx 信息應(yīng)結(jié)合非遺傳信息進(jìn)行分析，包括聯(lián)合用藥和用藥史。因此，一個全國性的電子健康記錄 (EHR) 系統(tǒng)將非常有利于確保所有醫(yī)療保健提供者都可以訪問遺傳和非遺傳健康數(shù)據(jù)。這種 EHR 系統(tǒng)的早期采用者之一是愛沙尼亞，其中央數(shù)字存儲庫提供對個人終生病史的訪問，包括 PGx 信息 ( https://e-estonia.com/ )（于 2022 年 4 月 1 日訪問）。

5. 藥物基因組學(xué)標(biāo)準(zhǔn)制的結(jié)論與展望

用藥指導(dǎo)基因檢測倡儀組提出的 PGx 服務(wù)在跨專業(yè)和異構(gòu)的醫(yī)療保健環(huán)境中是可行的。超過 60% 的建議得到實施，用藥指導(dǎo)基因檢測倡儀組記錄了 3 年連續(xù)轉(zhuǎn)診超過 140 名患者。用藥指導(dǎo)基因檢測倡儀組的經(jīng)驗表明，跨專業(yè)環(huán)境中的 PGx 服務(wù)需要清晰的結(jié)構(gòu)和任務(wù)分配。訪問（電子）患者數(shù)據(jù)和服務(wù)報酬仍然是臨床實踐實施的重要障礙。此外，有必要進(jìn)行后續(xù)研究，以評估此類 PGx 藥物審查干預(yù)在選擇性患者隊列中的影響（例如，臨床結(jié)果、成本效益）。根據(jù)用藥指導(dǎo)基因檢測倡儀組的經(jīng)驗，用藥指導(dǎo)基因檢測倡儀組選擇了患有重度抑郁癥的精神病患者進(jìn)行第一次正在進(jìn)行的結(jié)果研究。最后，藥劑師作為藥物治療專家和藥物相關(guān)問題的重要聯(lián)系點非常適合啟動 PGx 測試并支持其他醫(yī)療保健專業(yè)人員進(jìn)行針對患者的藥物審查。

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