【佳學(xué)基因檢測】循環(huán)腫瘤DNA基因檢測（ctDNA)的臨床應(yīng)用

腫瘤基因檢測導(dǎo)讀：

循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)，源自腫瘤細(xì)胞，反映了腫瘤發(fā)展過程中的一系列變化，如基因突變、DNA甲基化、重排、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）、LOH等。它可以作為腫瘤診斷與治療的重要有利標(biāo)志物，在早期腫瘤篩查、早期診斷、預(yù)后監(jiān)測、腫瘤分子亞型和臨床藥物選擇方面起到關(guān)鍵作用。腫瘤基因解碼基因檢測的研究結(jié)果顯示，在非小細(xì)胞肺癌和結(jié)直腸癌中使用循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)的原因可能是這兩種癌癥的驅(qū)動基因已比其他癌癥類型更深入地研究。

對于循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)的管理，包括提取、檢測、分析和應(yīng)用四個方面。在提取方面，目前循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)來自腫瘤細(xì)胞凋亡，其實際來源不僅僅是最常見的外周血液，還有尿液、糞便、腹水和腦脊液等。不同來源的循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)需要不同的預(yù)處理方法和最終提取方法。最常用的試劑盒是Qiagen的QIAamp循環(huán)核酸提取試劑盒。檢測是循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)管理中最重要的部分。到目前為止，腫瘤基因解碼基因檢測人員已經(jīng)開發(fā)了許多用于檢測循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)中最常見的突變和甲基化變化的方法，其中大多數(shù)依賴于測序方法。然而，由于循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)含量極低，突變和甲基化比例也很低，只能使用深度測序，這導(dǎo)致測序成本大幅增加。此外，許多研究人員還從酶和材料科學(xué)的角度開發(fā)了其他檢測方法。雖然在確保高靈敏度和高特異性的同時，檢測過程在一定程度上比較復(fù)雜，還需要進一步優(yōu)化以生成用于臨床檢測的產(chǎn)品。自2019年新冠病毒全球爆發(fā)以來，已經(jīng)開發(fā)了一系列病毒檢測方法，例如CRISPR-Cas系統(tǒng)與等溫擴增（包括RPA、LAMP、RCA和RAA）的結(jié)合。同樣，對于循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)的檢測方法也在不斷更新。此外，隨著材料科學(xué)、光學(xué)等學(xué)科的快速發(fā)展，SPR、微流控技術(shù)、表面共振技術(shù)和石墨烯吸附理論也可以應(yīng)用于循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)的檢測。這是否能夠引發(fā)新一代循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)檢測技術(shù)的發(fā)展？目前，許多體外診斷公司推出了一些循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)檢測試劑盒，但其檢測限一般為0.1%。需要進一步優(yōu)化檢測以應(yīng)用于更低水平的循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)，以指導(dǎo)其在腫瘤管理中的后續(xù)應(yīng)用。數(shù)據(jù)分析通常與檢測技術(shù)相匹配。最后，關(guān)于循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)檢測的應(yīng)用，最常見的應(yīng)用是在結(jié)直腸癌和非小細(xì)胞肺癌中，涉及早期診斷、預(yù)后監(jiān)測、反復(fù)監(jiān)測和指導(dǎo)抗藥性治療。然而，對于其他實體腫瘤，如肝癌、胃癌和乳腺癌，循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)檢測仍處于停滯階段，因此有很大的發(fā)展空間。此外，還有一些實際和重大問題需要考慮，包括：a）循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)與腫瘤脫離較少，其在cfDNA中的比例較低；b）循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)很少能夠重現(xiàn)腫瘤的異質(zhì)性；c）循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)中的突變不特異于特定的癌癥，也在其他癌癥類型中高度突變。例如，PIK3CA E545K/E542K是乳腺癌中第二常見的PIK3CA突變，但它在結(jié)腸腺癌、肺腺癌和膀胱尿路上皮癌中也高度突變。沒有什么是出色的。將循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)與其他特異性腫瘤標(biāo)志物和檢測方法結(jié)合起來可能是一個出乎意料的選擇。

循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)是反映腫瘤基因水平變化的理想腫瘤標(biāo)志物。一旦循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)的奧秘被揭開，研究人員可以設(shè)計相應(yīng)的靶向抑制劑，臨床醫(yī)生可以治療癌癥源頭，監(jiān)測實時療效，并評估患者的預(yù)后情況。

循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA)與腫瘤早期診斷

眾所周知，癌癥是多基因突變的結(jié)果，嚴(yán)重威脅患者的健康。早期的檢測和診斷是目前腫瘤治療成功的主要因素，能夠有效提高患者的生活質(zhì)量。目前，腫瘤的早期診斷主要依賴基因檢測，而病理性腫瘤釋放到血液中的循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)具有獨特的優(yōu)勢。比較了液體活檢在腫瘤早期診斷中多種分子（如循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)、cfDNA、CTC和多個生物標(biāo)志物）的特異性和敏感性。令人意外的是，cfDNA和循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)的檢測效率優(yōu)于其他參數(shù)。腫瘤風(fēng)險基因檢測構(gòu)建了一個診斷評分（cd-score），其中包括結(jié)直腸癌患者循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)中的九個甲基化標(biāo)記物。cd-score對結(jié)直腸癌的診斷具有出色的敏感性和特異性，優(yōu)于常規(guī)結(jié)直腸癌診斷標(biāo)志物CEA（AUC：0.96 vs. 0.67）。此外，cd-score還在結(jié)直腸癌腫瘤分期、治療方法和治療后微小殘留病變的判斷方面發(fā)揮作用。此外，在涉及16,890名參與者的前瞻性研究中，甲基化標(biāo)記物cg10673833被選擇并確定為高危結(jié)直腸癌患者的早期診斷標(biāo)記物，具有高特異性（86.8%）和敏感性（89.7%）。腫瘤的早期診斷基因檢測在與中國23個醫(yī)療中心合作的研究中，從10,560名患者中提取了循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)進行下一代測序，觀察到肺部結(jié)節(jié)可根據(jù)患者循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)的甲基化進行診斷。KRAS是胰腺癌中最常見的突變基因，最常見的突變位點是c.35>A，p.G12D和c.38G>A，p.G13D。研究發(fā)現(xiàn)，循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)中的KRAS突變等位基因比例（MAF）在胰腺癌的診斷中起著重要作用。將KRAS MAF與常規(guī)生物標(biāo)志物CA19-9結(jié)合可以顯著提高檢測靈敏度，達到82%。此外，在同一患者中，循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)中的KRAS MAF與病變組織中的一致性一致。此外，循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)還可以與超聲彈性成像相結(jié)合，增強對乳腺癌病變硬度變化的評估，實現(xiàn)乳腺癌的早期診斷和預(yù)后評估。

此外，腫瘤風(fēng)險基因分析描述了一種名為CancerSEEK的血液檢測方法，可用于卵巢、肝臟、胃、胰腺、食管、結(jié)腸直腸、肺或乳腺癌的檢測。該檢測包含了16個常見突變基因（如PIK3CA、APC、EGFR、TP53和KRAS）的61個突變位點和41個腫瘤特異性蛋白標(biāo)志物（如AFP、CA-125、sHER2/sEGFR2/sErbB2等）。突變主要用于分析是否存在癌癥以提高檢測敏感性，而腫瘤特異性蛋白標(biāo)志物可以用于癌癥類型，提高檢測的特異性（>99%）。在1005名上述八種癌癥患者中，該方法的中位陽性率為70%，假陽性率較低（7/812）。然而，由于該檢測方法只與正常健康人群進行比較，當(dāng)該方法應(yīng)用于亞健康人群時，陽性率是否會增加？如何解決這個實際問題需要研究人員進一步研究。類似地，腫瘤的臨床應(yīng)用基因檢測將血液檢測與全身診斷正電子發(fā)射斷層掃描-計算機斷層掃描（PET-CT）相結(jié)合，命名為DETECT-A（通過自愿基于突變的血液收集和檢測來更早地檢測癌癥）。血液檢測還可檢測腫瘤特異性突變，然后通過PET-CT進行重新診斷、定位和正確治療以改善治療效果。通過血液檢測從9911名志愿者中篩選出134名受試者。在134名陽性患者中，64名通過PET-CT顯示與腫瘤相關(guān)的成像信息，然后通過活檢技術(shù)進行確認(rèn)，26名患者患有癌癥，并隨后接受相應(yīng)的臨床治療。盡管該方法復(fù)雜，但DETECT-A具有正確性，并減少了過度診斷和過度治療決策，可以納入例行臨床護理中。對于早期腫瘤篩查，甲基化可以作為獨立的預(yù)測因子。腫瘤的分子診斷基因檢測開發(fā)了一種循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)甲基化檢測方案，稱為PanSeer，通過篩選來自一些眾所周知的與腫瘤相關(guān)的基因的477個腫瘤特異性、10613個CpG位點，并使用全基因組亞硫酸鹽測序（WGBS）對血液樣本進行測序。該方法用于對太州縱向研究中的健康受試者進行了為期四年的測試，其中605名無癥狀個體中有191人被診斷為胃癌、食管癌、結(jié)直腸癌、肺癌和肝癌。PanSeer檢測通過針對在不同癌癥類型中常見的異常甲基化的有限基因組區(qū)域，檢測癌癥，但可能無法預(yù)測未來會發(fā)生癌癥的患者。PanSeer最有可能盡早識別患有癌癥生長但無法通過當(dāng)前檢測方法檢測到的無癥狀患者。在最大的臨床基因組計劃中，cfDNA中的甲基化檢測仍顯示出出色的腫瘤早期篩查性能，能夠成功檢測到50多種不同階段的癌癥，具有99.3%的特異性。鼻咽癌（NPC）是一種具有獨特地理特征的癌癥，在中國的東南部和南部高發(fā)，癌癥的發(fā)生和發(fā)展與Epstein-Barr病毒（EBV）感染密切相關(guān)，幾乎每個癌細(xì)胞都含有EBV基因組。因此，通常認(rèn)為循環(huán)腫瘤EBV DNA（ctEBV DNA）可以作為NPC的獨特生物標(biāo)志物。腫瘤的超早期基因檢測通過靶向捕獲測序?qū)?0,174名無癥狀個體進行了NPC篩查。結(jié)果顯示，與非NPC受試者相比，NPC患者的血漿ctEBV DNA含量增加，片段長度明顯延長，表明ctEBV DNA的檢測為NPC篩查提供了有利工具。此外，ctEBV DNA在NPC的預(yù)后、風(fēng)險分層和反復(fù)監(jiān)測中也發(fā)揮著重要的臨床作用。
 

循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）基因檢測與腫瘤預(yù)后

循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)是一個出色的腫瘤預(yù)后標(biāo)志物。在FIRSTANA和PROSELICA兩項前瞻性三期臨床試驗中，通過低通量全基因組測序?qū)ρh(huán)腫瘤DNA(ctDNA)進行了測序。單因素分析和分層多因素分析顯示，循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)評分與前列腺癌的整體預(yù)后相關(guān)。腫瘤靶向藥物治療效果基因檢測利用ULP-WGS檢測到了24例乳腺癌腦轉(zhuǎn)移陽性患者中的高水平循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)，但未檢測到任何陰性循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)的患者。此外，循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)的診斷效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于目前的金標(biāo)準(zhǔn)，即腦脊液細(xì)胞學(xué)和常規(guī)診斷方法MRI。此外，隨著患者接受硬膜外治療，循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)含量的降低與其延長生存期相關(guān)。在患者的腦脊液中連續(xù)檢測循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)可以預(yù)測硬膜外治療后疾病進展。對于轉(zhuǎn)移性膀胱癌患者，循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)中FGFR3基因的變異與對厄達替尼的增加敏感性和患者的延長無進展生存相關(guān)。通過實時定量甲基化PCR篩選BRCA1、SLFN11和USP44甲基化標(biāo)記物，對高級別漿液性卵巢癌患者的癌組織和外周血進行了檢測。患有晚期癌癥患者的循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)中SLFN44的甲基化水平與無進展生存差相關(guān)。一項涉及672名卵巢癌患者的薈萃分析顯示，循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)與腫瘤大小和分期有關(guān)。此外，較高水平的循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)與不良預(yù)后相關(guān)。因此，循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)可以被視為卵巢癌患者潛在的分子預(yù)后指標(biāo)。分子腫瘤負(fù)擔(dān)指數(shù)（mTBI）是與腫瘤進展相關(guān)的術(shù)語。與乳腺癌初始腫瘤評估中mTBI > 0.02%的患者相比，mTBI < 0.02%的乳腺癌患者具有更好的無進展生存和總體生存。循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)中的mTBI水平在臨床觀察或成像檢測到腫瘤體積減小之前呈顯著下降趨勢，表明mTBI可以作為乳腺癌的有效預(yù)后標(biāo)志物，有助于識別治療效果良好的患者并進一步優(yōu)化其靶向治療。除了實體腫瘤外，循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中仍然發(fā)揮著重要作用。在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中，循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)的存在與原發(fā)腫瘤的分級和位置相關(guān)。與循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)陰性患者相比，循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)陽性患者的總生存期較短，死亡風(fēng)險較高，有助于預(yù)測腫瘤的進展。循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)是否可以用于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的靶向藥物選擇和治療效果檢測？這是一個值得進一步探索的問題，具有極其有意義和創(chuàng)新的方向。以血漿循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)中的腫瘤分?jǐn)?shù)（TF）作為指標(biāo)，在1725名癌癥患者（198例轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌，223例轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，902例非小細(xì)胞肺癌和402例乳腺癌）中進行了單因素/多因素分析。結(jié)果顯示，患者的整體生存期與TF > 10%獨立且一致相關(guān)，使得癌癥治療的分級正確，減少了過度治療的可能性。腫瘤基因檢測的臨床應(yīng)用研究從11878個CpG位點中選擇了191個有意義的甲基化單體標(biāo)記物，并在晚期腺瘤和結(jié)直腸癌訓(xùn)練集中構(gòu)建了算法。在盲驗證集中，晚期腺瘤和結(jié)直腸癌的AUC分別為0.903和0.937。與低甲基化水平患者相比，術(shù)前甲基化水平高的患者預(yù)后較差。

循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）基因檢測與腫瘤分子亞型的確定

癌癥通常是涉及多個基因的復(fù)雜疾病。不同階段具有不同的基因表達譜。癌癥的遺傳性、個體差異性和分子機制的復(fù)雜性各異。此外，根據(jù)其分子特征，癌癥可以分為不同的亞型。最常見的是基于人表皮生長因子受體（HER）致癌基因的分子亞型劃分?；贙i-67標(biāo)記指數(shù)用于檢測細(xì)胞增殖和分析雌激素（E）和孕激素受體（PgR）的狀態(tài)，乳腺癌分為基底樣、卵泡樣A型和卵泡樣B型亞型。迫切需要針對不同癌癥亞型的正確治療策略，包括正確的診斷、預(yù)后分層、腫瘤分期、反復(fù)監(jiān)測和藥物研發(fā)。這些步驟可以提高治療效果，挽救癌癥患者的生命，并改善他們的生活質(zhì)量。最近發(fā)現(xiàn)循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)在癌癥的分子亞型劃分中也發(fā)揮作用。腫瘤分子診斷基因檢測從5000多名中國肺癌患者中提取了循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)，并發(fā)現(xiàn)不論肺癌是腺癌、鱗癌、腺鱗癌還是大細(xì)胞肺癌，非小細(xì)胞肺癌患者的循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)和bTMB水平均顯著低于小細(xì)胞肺癌患者（p < 0.001）。近期的研究報道了小細(xì)胞肺癌的亞型包含atonal bHLH轉(zhuǎn)錄因子1（ATOH1）、pOU類2 homeobox 3（POU2F3）、神經(jīng)分化因子1（NEUROD1）和achaete-scute類同源基因（ASCL1）。此外，根據(jù)對177個SCLC臨床樣本的分析，NEUROD1、ASCL1HE和雙陰性亞型是主要的亞型。在這項研究中，利用腫瘤的正確診斷基因檢測的研究中59個細(xì)胞系的甲基化測序數(shù)據(jù)篩選出了366個差異甲基化區(qū)域（DMR），通過高效的DMR，在56個SCLC臨床血樣本中成功區(qū)分了三個主要的SCLC亞型，分別占73%、13%和14%，并通過免疫組化結(jié)果進行了驗證。對于絕大多數(shù)原發(fā)性轉(zhuǎn)移性去勢敏感型前列腺癌（mCSPC）患者來說，僅通過腫瘤組織和cfDNA測序無法提供關(guān)于患者的體細(xì)胞信息。循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)和組織的聯(lián)合應(yīng)用揭示了mCSPC患者的基因水平變化，如廣泛的TP53突變和MSH2截短突變。因此，這是一種評估腫瘤分子亞型的有利方法，為癌癥患者的下一步靶向治療策略的開發(fā)打下堅實基礎(chǔ)。此外，腫瘤基于分子機理的先進診斷檢測優(yōu)化了一種基于WGBS的循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)甲基化檢測方法，并確定了15個甲基化生物標(biāo)志物（DMR），可顯著區(qū)分早期和晚期乳腺癌患者與健康志愿者（AUC: 0.996）。此外，鑒定了12個循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA) DMRs作為區(qū)分乳腺癌臨床亞型的潛在生物標(biāo)志物，在38例乳腺癌患者的訓(xùn)練集和123例患者的驗證集中得到了驗證。這12個生物標(biāo)志物可以有效區(qū)分ER（+）和ER（-）乳腺癌患者（AUC值分別為0.984和0.780，靈敏度分別為93%和73%，特異度分別為93%和87%）。該方法也適用于肝細(xì)胞癌和肺癌，并能有效區(qū)分它們的分子亞型。總之，循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)也可以揭示與腫瘤分型相關(guān)的分子標(biāo)志物，為腫瘤分型做出貢獻。

循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）基因檢測與腫瘤的反復(fù)監(jiān)測

循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)在腫瘤反復(fù)監(jiān)測中起著重要作用。例如，術(shù)后檢測到胃癌患者的循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)突變，其中6名患者出現(xiàn)癌癥反復(fù)并死于癌癥轉(zhuǎn)移引起的并發(fā)癥。相反，11名無循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)突變的患者在手術(shù)后沒有反復(fù)并且生活質(zhì)量良好，這表明循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)有潛力成為胃癌患者術(shù)后預(yù)后和反復(fù)監(jiān)測的檢測參數(shù)。腫瘤的反復(fù)監(jiān)測基因檢測構(gòu)建了長期循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)分析和時間至反復(fù)的聯(lián)合模型。與傳統(tǒng)的Cox方法相比，聯(lián)合模型對非小細(xì)胞肺癌的反復(fù)具有更好的預(yù)測潛力。隨著隨訪時間的延長，患者P062的循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)水平保持不變，反復(fù)率較低，病情穩(wěn)定。相反，患者P017的循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)水平逐漸增加，模型預(yù)測反復(fù)風(fēng)險顯著增加，最后一次隨訪后不久就發(fā)生了反復(fù)，這表明該模型能夠?qū)崿F(xiàn)對非小細(xì)胞肺癌患者循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)水平的動態(tài)監(jiān)測和反復(fù)風(fēng)險的預(yù)測。根據(jù)預(yù)測結(jié)果，提前使用新輔助化療改善患者的預(yù)后。在肝細(xì)胞癌切除術(shù)后，循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)的陽性率顯著降低。與未達到重大病理學(xué)反應(yīng)（MPR）或有效病理學(xué)切除的患者相比，MPR患者的循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)含量較低。新輔助治療后，MPR患者的循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)陽性率從33.3%增加到83.3%，而非MPR患者的循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)也呈上升趨勢。在幾個已確診患者中，正確驗證了循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)的上升趨勢與癌癥反復(fù)的相關(guān)性，表明循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)可能在評估臨床病理學(xué)反應(yīng)和腫瘤反復(fù)中發(fā)揮作用。盡管先前的研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者的血液循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)變化與疾病進展有關(guān)，但仍需要對患者的病變組織進行測序，將循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)突變與腫瘤原始突變對齊，以確保檢測的有效性。然而，對于一些患者來說，獲取組織樣本并不容易，由于腫瘤的異質(zhì)性，外科醫(yī)生獲取的組織樣本中的突變類型可能與循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)中的突變類型有很大不同。正如腫瘤的反復(fù)監(jiān)測所展示的，結(jié)合循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)基因組學(xué)和表觀遺傳學(xué)在結(jié)直腸癌患者中的應(yīng)用可以利用僅使用血漿樣本評估患者的反復(fù)和預(yù)后，并實現(xiàn)縱向疾病監(jiān)測。全新輔助治療對于局部晚期直腸癌患者是一種有效的治療方法。在GEMCAD 1402多中心臨床試驗中，腫瘤的反復(fù)監(jiān)測基因檢測對180名直腸癌患者進行了術(shù)前和術(shù)后的定期隨訪。結(jié)果顯示，術(shù)前的循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)水平可以預(yù)測患者對全新輔助治療的反應(yīng)以及反復(fù)和生存情況。此外，術(shù)前循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)陽性的9名患者出現(xiàn)疾病轉(zhuǎn)移，其中7名患者出現(xiàn)單器官轉(zhuǎn)移，2名患者出現(xiàn)多器官轉(zhuǎn)移。術(shù)前循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)對肝轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性較高（分別為75%和90%）。然而，在肺和腹膜反復(fù)的患者中術(shù)前檢測循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)較困難，這表明循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)與患者的反復(fù)部位有關(guān)。這個結(jié)論需要在更大的臨床樣本中進一步驗證。在結(jié)直腸癌中，循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)陽性表示腫瘤反復(fù)的高效。共有125名患者在手術(shù)前接受了循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)檢測，其中122名患者的循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)為陽性。手術(shù)后，16名反復(fù)患者中有14名的循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)為陽性。接受手術(shù)后30天，循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)陽性患者的反復(fù)率顯著高于循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)陰性患者。不僅手術(shù)切除表現(xiàn)出這種現(xiàn)象，接受新輔助化療的患者也是如此。所有7名循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)陽性的患者在新輔助化療后反復(fù)。體內(nèi)殘留少量腫瘤細(xì)胞稱為極低殘余?。∕RD）。在腫瘤的反復(fù)監(jiān)測的論文中，基于循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)的MRD與轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的無病生存顯著負(fù)相關(guān)（p < 0.001），表明它可以成為轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的預(yù)后因素。此外，循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)結(jié)合生物標(biāo)志物CEA也具有良好的預(yù)后效果。此外，循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)在MRD和預(yù)測黑色素瘤、肺癌、局部結(jié)直腸癌、胰腺導(dǎo)管腺癌等癌癥的反復(fù)中的作用逐漸得到確認(rèn)。
 

循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）基因檢測與臨床用藥指導(dǎo)

藥物治療，無論是化療還是免疫療法，都是個體化選擇。在經(jīng)過一段時間的藥物治療后，一些患者會產(chǎn)生耐藥性。通過循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)檢測，患者可以接受個體化的藥物治療，選擇更有利的藥物進行治療。對于III期結(jié)直腸癌患者，輔助化療的治療高效，但對于手術(shù)治療效果不佳的II期癌癥患者，輔助化療的臨床益處尚不清楚。一項名為DYNAMIC的隨機試驗旨在評估以循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)為指導(dǎo)的方法是否能在不影響反復(fù)風(fēng)險的情況下減少輔助治療的使用頻率。該試驗包括302名接受循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)指導(dǎo)管理的患者和153名接受標(biāo)準(zhǔn)管理的患者，結(jié)果顯示與標(biāo)準(zhǔn)管理相比，循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)檢測可以減少II期結(jié)直腸癌患者的輔助治療使用，并不損害無反復(fù)生存率。因此，循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)檢測可以預(yù)測II期結(jié)直腸癌患者是否能從輔助化療中受益，從而減少患者的心理和生理損傷以及不必要的醫(yī)療費用。在評估接受CDK4/6抑制劑治療的HR+/HER2+晚期乳腺癌（ABC）患者的總生存率的探索性分析中，PALOMA-3試驗發(fā)現(xiàn)，在循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)中沒有TP53/PIK3CA/ESR2突變的患者在接受帕博西尼加富勒韋的治療時表現(xiàn)出更好的總生存率和無進展生存期，表明循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)中的驅(qū)動基因突變可以為臨床醫(yī)療管理提供預(yù)測價值。腫瘤正確用藥基因檢測構(gòu)建了基于循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)測序的腫瘤突變（TMI）模型，結(jié)合循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)中的血腫瘤突變負(fù)荷（bTMB）。敏感性血腫瘤突變負(fù)荷（sbTMB）和易感性評分（UMS）被用來評估非小細(xì)胞肺癌患者是否能從抗血管生成抑制劑安羅替尼、化療藥物多西他賽或免疫檢查點抑制劑阿特伊珠單抗中獲益。該模型包括許多影響因素，如：（a）多級基因突變，（b）臨床特征（包括病理類型、驅(qū)動基因狀態(tài)、轉(zhuǎn)移數(shù)量、性別和吸煙史）和（c）通過TMI和bTMB在化學(xué)免疫治療或免疫治療之間的臨床效果比較。此外，TMI能夠有效預(yù)測非小細(xì)胞肺癌患者對多西他賽或阿特伊珠單抗的反應(yīng)，可被認(rèn)為是一種理想的生物標(biāo)志物。此外，接受阿特伊珠單抗治療的低TMI患者通常顯示出改善的總生存率。根據(jù)正確治療的原則，正確的藥物選擇可以減少醫(yī)療資源的浪費，避免對患者進行無效治療的可能性。由循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)得出的TMI可以實現(xiàn)這一目標(biāo)，并且該方法并不僅局限于非小細(xì)胞肺癌。在各種癌癥中建立相應(yīng)的TMI模型是通用的。在用抗EGFR單克隆抗體治療RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者時，經(jīng)過一段時間的治療后出現(xiàn)RAS、BRAF和EGFR基因等的耐藥突變將大大降低患者的治療效果，而這些突變可以在患者的外周血中檢測到。因此，一項名為CHRONOS的開放標(biāo)簽、單臂II期臨床試驗新穎提出在接受EGFR單克隆抗體帕尼單抗治療的患者中檢測耐藥突變，以指導(dǎo)正確的臨床用藥，以避免毒副反應(yīng)和無效治療。在52名患者中的帕尼單抗治療過程中，使用ddPCR監(jiān)測由KRAS、BRAF和EGFR細(xì)胞外區(qū)域（ECD）組成的循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)突變面板。16名治療效果不佳的患者中至少有一個耐藥突變，提示耐藥突變的出現(xiàn)與帕尼單抗的失敗有關(guān)。根據(jù)作者提出的“零突變循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)篩查”原則，36名沒有循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)突變的患者在試驗中繼續(xù)接受帕尼單抗治療。循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)的檢測可以預(yù)測患者的治療反應(yīng)，并且循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)提供的治療時間比事先提供的更個性化和正確。簡而言之，在CHRONOS試驗中，通過檢測循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)突變，可以最大化帕尼單抗治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的治療效果，避免了不良反應(yīng)，并為具有循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)突變的患者提供更正確的治療策略。

在評估是否血腫瘤突變負(fù)荷（bTMB）可以成為肺腺癌局部晚期或轉(zhuǎn)移性III期B-IVB患者的免疫療法新生物標(biāo)志物的II期B-F1RST試驗中，意圖治療患者的客觀緩解率會隨bTMB的閾值值的變化而改變。最終，該試驗報告顯示bTMB與較長的總生存期呈正相關(guān)，表明bTMB可以成為患者免疫療法的另一個預(yù)測性生物標(biāo)志物。

 

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