【佳學(xué)基因檢測】腫瘤的分子診斷指南

腫瘤的分子診斷指南基因檢測：

指導(dǎo)最優(yōu)治療選擇的必要條件是確定肺癌中可靶向的基因改變。鑒于肺癌分子和生物標志物測試的環(huán)境持續(xù)變化，腫瘤醫(yī)生和患者需明確應(yīng)對哪些樣本進行測試，測試應(yīng)如何進行，以及應(yīng)對哪些目標進行測試，以便提供治療患者所需的臨床相關(guān)的基因信息。當(dāng)前，有多個針對此主題的指導(dǎo)原則，以協(xié)助病理學(xué)家和實驗室工作人員最有效地利用來自肺癌患者的小型樣本進行輔助分子檢測。

本文關(guān)鍵詞

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在過去的十年時間里，腫瘤科已經(jīng)開始依賴于組織和/或血液的生物標志物來指導(dǎo)對晚期非小細胞肺癌（NSCLC）患者的治療決策。目前，已經(jīng)根據(jù)基因檢測結(jié)果識別出多個根據(jù)生物標志物定義的患者子群，研究證據(jù)明確表明，與傳統(tǒng)的細胞毒性化療相比，靶向治療能夠帶來更佳的臨床效果。然而，正確腫瘤領(lǐng)域的飛速發(fā)展也帶來了一個挑戰(zhàn)，即如何將這些推薦準則轉(zhuǎn)化為臨床實踐。在這篇綜述中，腫瘤基因解碼探討了推薦在NSCLC中進行生物標志物檢測的主要指南，同時也闡述了在美國以及全球范圍內(nèi)如何將這些指南應(yīng)用于NSCLC患者的實際挑戰(zhàn)。腫瘤基因檢測還將討論常用于組織和血液生物標志物檢測的技術(shù)。最后，腫瘤靶向藥物基因檢測將探討解釋生物標志物測試結(jié)果以及如何利用這些結(jié)果來指導(dǎo)治療決策的挑戰(zhàn)。

怎樣才能診斷正確？

隨著肺癌治療日益依賴于生物標志物，并且有效的靶向治療迅速涌現(xiàn)，各大組織嘗試定義最佳實踐，決定哪些測試是必要的以及針對哪個目標人群。然而，這種實踐在跟上快速變化的領(lǐng)域方面面臨著一系列挑戰(zhàn)。盡管EGFR基因中的敏感性突變最早在2004年被描述，后續(xù)的多次試驗表明，EGFR酪氨酸激酶抑制劑（TKI）在這個亞組患者中優(yōu)于化療，但直到2011年，ASCO才發(fā)布了第一份臨時推薦，支持對所有肺腺癌患者進行常規(guī)的EGFR突變檢測。在同一年，crizotinib被批準用于治療間變性淋巴瘤激酶（ALK）重排的NSCLC，這說明了靶向療法的快速采納以及指南跟上的挑戰(zhàn)。

2013年，美國病理學(xué)家學(xué)會（CAP），國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）和分子病理學(xué)協(xié)會（AMP）聯(lián)合發(fā)布了指南，建議對肺癌患者進行EGFR突變和ALK基因融合的常規(guī)檢測。除了生物標志物本身，這些指南還詳細推薦了目標人群（所有晚期肺腺癌患者，無論臨床指標如吸煙狀態(tài)、種族或性別）、推薦的測試方法，以及建議的完成時間不超過14天。這個指南確定了當(dāng)前仍適用的NSCLC的分子測試的護理標準，盡管現(xiàn)在目標已經(jīng)擴大。

2018年，CAP/IASLC/AMP指南進行了更新，增加了建議對ROS1基因重排進行常規(guī)測試，因為在這個人群中，TKI如crizotinib的效果顯著。然而，指南委員會在2017年6月批準dabrafenib和trametinib治療BRAF+ NSCLC之前剛剛完成了其正式審查，因此，這個人群未被包括在推薦中。指南還建議所有第一代或第二代EGFR TKIs進展的EGFR突變患者進行T790M突變的常規(guī)檢測，并增加了在組織無法獲取時使用無細胞DNA進行檢測的承認。不久后，ASCO對CAP/IASLC/AMP的指南進行了承認，但進一步擴大了建議，包括常規(guī)BRAF突變檢測。另一個常被查詢的推薦來源是全國綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)的指南，它目前與ASCO的推薦相符。

美國和國際組織的指南之間也有一般的一致性。2018年的歐洲醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)會（ESMO）臨床實踐指南也建議常規(guī)檢測EGFR、ALK和ROS1，并評論說BRAF靶向藥物在一些歐洲國家獲得批準。2018年，ESMO和中國臨床腫瘤學(xué)會發(fā)布了共同的泛亞洲指南，推薦所有晚期非鱗狀NSCLC進行EGFR突變、ALK重排、ROS1重排和BRAF突變，以及PD-L1免疫組織化學(xué)的常規(guī)檢測。增加PD-L1免疫組織化學(xué)（IHC）染色是基于免疫檢查點抑制劑pembrolizumab在二線治療中對PD-L1 1%或以上的腫瘤，以及在一線治療中對PD-L1表達50%或以上的患者的改善結(jié)果。中國、日本、韓國、馬來西亞、新加坡和臺灣的主要腫瘤學(xué)會都支持這些指南。

在NSCLC中，還有一些新興的分子靶點和治療方法，其中一些可能接近臨床實踐（并已經(jīng)有助于臨床試驗的選擇），如RET重排，MET外顯子14跳躍突變和HER2激活突變。其他癌癥中出現(xiàn)的分子改變也可以在NSCLC的一小部分中出現(xiàn)，例如可以用NTRK TKIs治療的NTRK基因重排。此外，可能有必要測試KRAS突變，這是肺腺癌中最常見的癌基因突變，通常與其他可靶向改變互斥，因此可能有助于決定哪些患者需要或不需要進行更廣泛的檢測。

總的來說，所有的晚期非鱗狀NSCLC患者，無論年齡、種族或吸煙狀況如何，以及一些鱗狀細胞癌患者，如非吸煙者或40歲以下的人，都應(yīng)至少接受EGFR突變，ALK和ROS1重排，BRAF突變，以及PD-L1 IHC的測試（表1）。如果使用下一代測序（NGS）進行更廣泛的測試，還應(yīng)評估諸如RET，MET，HER2和KRAS等基因的額外改變。

表型描述

實用應(yīng)用： 對新診斷為非小細胞肺癌（NSCLC）的患者進行生物標志物測試是確定最佳治療方案的必要步驟。 CAP/IASLC/AMP、ASCO 和全國綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）等實用指南有助于確定使用哪些最合適的生物標志物和檢測方法。 基于血漿的檢測與基于組織的檢測相比有很多優(yōu)點，如非侵入性、快速且容易在一段時間內(nèi)重復(fù)，但它們可能不如基于組織的檢測靈敏，因此不能作為NSCLC患者的單獨檢測。 有許多不同類型的基于組織和血液的檢測可用于生物標志物測試，每種都有其自身的優(yōu)點和缺點，醫(yī)生在決定使用哪種檢測時應(yīng)當(dāng)了解。 下一代測序（NGS）報告包含大量信息，必須在用于制定治療建議之前仔細解讀;

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