【佳學(xué)基因檢測】基因檢測明確青光眼X連鎖視網(wǎng)膜劈裂癥合并閉角型青光眼:病例
致病基因鑒定基因解碼的意義
根據(jù)《眼科疾病復(fù)雜病因的基因解碼檢測》,X連鎖視網(wǎng)膜劈裂癥(X連鎖視網(wǎng)膜劈裂癥(XLRS))是一種男性遺傳性視網(wǎng)膜病變,其特征為黃斑部視網(wǎng)膜劈裂,可伴有或不伴有周邊視網(wǎng)膜劈裂,導(dǎo)致視力顯著下降。基因檢測數(shù)據(jù)庫已有關(guān)于X連鎖視網(wǎng)膜劈裂癥(XLRS)患者發(fā)生青年閉角型青光眼的病例收錄。此外,與老年患者相比,年輕并閉角型青光眼(ACG)患者在小梁切除術(shù)后更容易發(fā)生房水引流障礙。對于眼壓失控且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高的年輕并閉角型青光眼(ACG)患者,青光眼外科醫(yī)生在治療上面臨困難。在此,佳學(xué)基因分享一例不尋常的X連鎖視網(wǎng)膜劈裂癥(XLRS)合并并閉角型青光眼(ACG)患者,該患者在治療過程中出現(xiàn)了惡性青光眼,且視網(wǎng)膜劈裂波動。
病例介紹
一名39歲來自江蘇的男性患者,因左眼進(jìn)行性視力模糊和眼痛持續(xù)8個月而就診,左眼既往曾行激光周邊虹膜切除術(shù)。5年前,該患者右眼行小梁切除術(shù)后發(fā)生惡性青光眼,為解決該問題,曾行聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)、人工晶狀體(IOL)植入術(shù)、房角粘連分離術(shù)、前段玻璃體切除術(shù)以及虹膜-睫狀體-玻璃體前界膜切除術(shù)(IZHV)?;颊邲]有眼病家族史、眼部外傷史或全身疾病史。
圖A:左眼眼科檢查
賊佳矯正視力(BCVA)右眼為0.1,左眼為0.4,屈光狀態(tài)為遠(yuǎn)視(右眼+2.00/−1.00×120,左眼+2.50/−1.25×25)。眼壓測量右眼為11mmHg,左眼為45mmHg。由于后囊膜混濁,右眼眼底無法清晰觀察。左眼裂隙燈檢查陽性結(jié)果顯示輕度角膜水腫、晶狀體清晰以及中央和周邊前房變淺。左眼眼底檢查可見黃斑區(qū)呈輻輳輪狀圖案以及視盤顏色蒼白(圖1A)。房角鏡檢查顯示雙眼房角粘連閉合。左眼超聲生物顯微鏡(UBM)圖像顯示前房變淺、房角關(guān)閉以及睫狀體前移和前旋(圖1B)。IOL Master測量左眼前房深度(ACD)為1.55mm,眼軸長度為21.45mm。視野檢查顯示明顯視野缺損(圖1E),眼底熒光素血管造影結(jié)果正常(圖1C和D)。黃斑光學(xué)相干斷層掃描(OCT)顯示微小囊性黃斑病變(圖3D)?;颊咴卺t(yī)生建議下,自行聯(lián)系佳學(xué)基因,行眼科疾病致病基因鑒定基因檢測檢測。根據(jù)所選項目,佳學(xué)基因采用全外顯子組測序,結(jié)序結(jié)果進(jìn)行基因解碼分析。結(jié)果顯示RS1基因第5號外子存在半合子無義突變c.489G > A(p.W163X)。對其他家庭成員進(jìn)行基因檢測,確認(rèn)其母親攜帶RS1基因相同位點(diǎn)的雜合突變,而其父親和兒子均未檢測到RS1基因突變(圖2)。
圖2: RS1基因第5外顯子部分電泳圖
患者(先證者)為c.489G > A變異的半合子,其母親為同一變異的雜合子。在其父親和兒子中檢測到了野生型序列。
為降低患者眼壓,使用了卡替洛爾、酒石酸溴莫尼定、布林佐胺滴眼液以及口服乙酰唑胺。鑒于視野損害嚴(yán)重且在使用賊大劑量抗青光眼藥物的情況下眼壓仍然升高,對左眼進(jìn)行了小梁切除術(shù)聯(lián)合透明晶狀體摘除術(shù)、人工晶狀體植入術(shù)和房角粘連分離術(shù)。術(shù)后第1天,左眼中央和周邊前房變淺,眼壓升高至35mmHg。診斷為惡性青光眼,遂行前段玻璃體切除術(shù)聯(lián)合虹膜-睫狀體-玻璃體前界膜切除術(shù),以平衡前后房壓力。術(shù)后,患者眼壓降至11mmHg,前房深度增加。
2周后,右眼行Nd:YAG激光后囊膜切開術(shù),并對雙眼進(jìn)行光學(xué)相干斷層掃描(OCT)。OCT顯示左眼劈裂腔較術(shù)前惡化(圖3E),并持續(xù)1年(圖3F和G)。有趣的是,右眼在行Nd:YAG激光后囊膜切開術(shù)后6個月時黃斑囊腫消退,但在1年后再次惡化(圖3A、B和C)。治療1年后,患者賊佳矯正視力右眼為0.4,左眼為0.2。雙眼前房深度穩(wěn)定在3.29mm左右,眼壓介于12至14mmHg之間,無需使用抗青光眼滴眼液。
基因檢測對患者的診斷治療的幫助作用
X連鎖視網(wǎng)膜劈裂癥(XLRS))與RS1基因突變相關(guān),該基因編碼視網(wǎng)膜劈裂素,這是一種含有盤狀結(jié)構(gòu)域的分泌蛋白。視網(wǎng)膜劈裂素在細(xì)胞液體平衡、細(xì)胞粘附和雙極細(xì)胞-感光細(xì)胞突觸間的細(xì)胞間相互作用中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。視網(wǎng)膜劈裂素的缺失可導(dǎo)致涉及視網(wǎng)膜各層的囊樣改變。有報道稱,先天性視網(wǎng)膜劈裂癥是青年閉角型青光眼(并閉角型青光眼(ACG))患者的病因之一。佳學(xué)基因收錄的此一病例是X連鎖視網(wǎng)膜劈裂癥(XLRS)合并并閉角型青光眼(ACG)的患者。在數(shù)據(jù)庫收錄的病例中,并閉角型青光眼(ACG)主要影響老年患者,但在X連鎖視網(wǎng)膜劈裂癥(XLRS)背景下,其發(fā)病年齡更早,甚至一些青少年也患有并閉角型青光眼(ACG)。此外,這些患者還表現(xiàn)出眼軸短和前房淺等結(jié)構(gòu)特征。佳學(xué)基因在多個病例中也發(fā)現(xiàn),大多數(shù)X連鎖視網(wǎng)膜劈裂癥(XLRS)患者表現(xiàn)為遠(yuǎn)視。這些發(fā)現(xiàn)表明,X連鎖視網(wǎng)膜劈裂癥(XLRS)患者并閉角型青光眼(ACG)的早發(fā)可能與RS1基因突變導(dǎo)致的眼軸短和前房淺等解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。
盡管之前已有類似病例報道,但本病例的臨床過程有些不尋常,即在治療青光眼過程中,視網(wǎng)膜劈裂癥的黃斑囊性腔隙出現(xiàn)波動。一般而言,X連鎖視網(wǎng)膜劈裂癥(XLRS)的自然病程在大多數(shù)眼中表現(xiàn)出長期穩(wěn)定性。但本例患者中央黃斑的OCT結(jié)果顯示,術(shù)后劈裂腔隙出現(xiàn)顯著波動。累積證據(jù)表明,玻璃體牽引在黃斑部視網(wǎng)膜劈裂的發(fā)展中起著重要作用。因此,我們推測,前段玻璃體切除術(shù)后玻璃體牽引的增加導(dǎo)致了黃斑視網(wǎng)膜劈裂的惡化。此外,手術(shù)引起的局部炎癥也可能是黃斑視網(wǎng)膜劈裂惡化的另一個原因。有趣的是,我們還發(fā)現(xiàn)右眼在行Nd:YAG激光后囊膜切開術(shù)后黃斑視網(wǎng)膜劈裂出現(xiàn)短暫消退。Nd:YAG激光的高能量可以破裂前玻璃體面并立即導(dǎo)致玻璃體液化。因此,賊合理的解釋是,Nd:YAG激光后囊膜切開術(shù)后的玻璃體液化暫時減輕了玻璃體牽引。然而,隨著玻璃體長時間的動態(tài)變化,后囊膜切開術(shù)釋放玻璃體牽引的效果消失。
本病例的獨(dú)特之處還在于提醒基因檢測機(jī)構(gòu)和眼科大夫,X連鎖視網(wǎng)膜劈裂癥(XLRS)合并并閉角型青光眼(ACG)患者在濾過手術(shù)后惡性青光眼的發(fā)生率較高。該患者雙眼在小梁切除術(shù)后均出現(xiàn)房水引流障礙,可能是由于年輕、眼軸短和睫狀體旋轉(zhuǎn)所致。此外,視網(wǎng)膜劈裂素可以通過與NaK ATP酶結(jié)合來調(diào)節(jié)液體平衡。因此,可以推測術(shù)后惡性青光眼的另一個可能因素是功能性視網(wǎng)膜劈裂素的喪失導(dǎo)致細(xì)胞外環(huán)境液體積聚,從而產(chǎn)生后房壓力。同樣,Huang等人也報道了一例X連鎖視網(wǎng)膜劈裂癥(XLRS)合并并閉角型青光眼(ACG)的患者在小梁切除術(shù)后出現(xiàn)前房變淺和眼壓失控。因此,眼科大夫獲得基因解碼基因檢測報告后應(yīng)警惕X連鎖視網(wǎng)膜劈裂癥(XLRS)合并并閉角型青光眼(ACG)患者發(fā)生惡性青光眼的可能性。
根據(jù)基因檢測結(jié)果,眼科大夫獲得的個性化治療方案為局部碳酸酐酶抑制劑對X連鎖視網(wǎng)膜劈裂癥(XLRS)合并并閉角型青光眼(ACG)患者有益,可降低眼壓水平,并特別有助于黃斑視網(wǎng)膜劈裂的顯著消退。眼科靶向藥物治療病案集報道,一名11歲男孩被診斷為X連鎖視網(wǎng)膜劈裂癥(XLRS)合并并閉角型青光眼(ACG),在使用局部多佐胺和馬來酸噻嗎洛爾聯(lián)合治療后,眼壓降低,劈裂腔隙顯著塌陷。此外,對于此類患者,透明晶狀體摘除術(shù)是一種合理的手術(shù)選擇。如果術(shù)后發(fā)生惡性青光眼,低劑量二極管激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝(TCP)可能值得嘗試。TCP可通過恢復(fù)睫狀體方向和加深前房來治療惡性青光眼[6]。TCP后炎癥引起的前玻璃體液化也可能降低玻璃體通透性并促進(jìn)房水通過玻璃體腔流動。此外,液化狀態(tài)下玻璃體牽引的減輕可能解決黃斑視網(wǎng)膜劈裂。
在本病例中,眼科正確治療基因檢測認(rèn)為患者需要較低的眼壓以防止視神經(jīng)進(jìn)一步受損。因此,治療團(tuán)隊選擇了小梁切除術(shù)聯(lián)合透明晶狀體摘除術(shù)來維持較低的眼壓,而不是新穎手術(shù)僅行透明晶狀體摘除術(shù)。然而,術(shù)后發(fā)生了房水引流障礙綜合征。另一方面,由于當(dāng)時對X連鎖視網(wǎng)膜劈裂癥(XLRS)合并并閉角型青光眼(ACG)患者的認(rèn)識不足,治療團(tuán)隊選擇了惡性青光眼的常規(guī)手術(shù)方案——前段玻璃體切除術(shù)來解決房水引流障礙,而不是TCP,結(jié)果導(dǎo)致黃斑視網(wǎng)膜劈裂惡化。因此,本病例提醒眼科醫(yī)師,在未來的臨床工作中,應(yīng)仔細(xì)選擇X連鎖視網(wǎng)膜劈裂癥(XLRS)合并并閉角型青光眼(ACG)患者的治療方法。
總之,X連鎖視網(wǎng)膜劈裂癥(XLRS)可能是青年并閉角型青光眼(ACG)患者的病因之一,青年并閉角型青光眼(ACG)患者應(yīng)接受眼底檢查以排除未診斷的遺傳性視網(wǎng)膜營養(yǎng)不良。本病例表明,X連鎖視網(wǎng)膜劈裂癥(XLRS)合并并閉角型青光眼(ACG)患者惡性青光眼的發(fā)生頻率較高。雖然前段玻璃體切除術(shù)可有效治療惡性青光眼,但可能導(dǎo)致黃斑視網(wǎng)膜劈裂惡化。對于眼科醫(yī)生來說,管理X連鎖視網(wǎng)膜劈裂癥(XLRS)合并并閉角型青光眼(ACG)患者是一項挑戰(zhàn)。
(責(zé)任編輯:佳學(xué)基因)