?【佳學(xué)基因檢測(cè)】2016 年甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診療指南

近期，美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（AACE）、美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)院（ACE）以及意大利臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)（AME）共同發(fā)布了甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和管理指南，指南對(duì) 2010 版進(jìn)行了更新，全文發(fā)表于 2016 年 5 月的 Endocrine Practice 雜志。

該指南主要內(nèi)容包括以下 7 個(gè)方面：甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和評(píng)估，甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)檢查，甲狀腺結(jié)節(jié)活檢，實(shí)驗(yàn)室檢查，放射性核素掃描，甲狀腺結(jié)節(jié)的管理和治療，妊娠期和兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的管理。本文主要梳理后 6 項(xiàng)精華。

甲狀腺超聲及其他影像學(xué)檢查

1. 甲狀腺超聲檢查適用范圍

甲狀腺惡性腫瘤高危人群（表 1）和有可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)或懷疑頸部淋巴結(jié)惡性病變的患者（BEL 2, 等級(jí) A）。

不推薦超聲檢查作為正常人群和甲狀腺疾病低風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查手段（BEL 4, 等級(jí) C）。

表 1  導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)增加的因素

?2. 甲狀腺超聲圖像的描述（BEL 2, 等級(jí) A）

超聲報(bào)告應(yīng)側(cè)重結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)情況。

描述內(nèi)容包括：位置，大小，形狀，回聲，內(nèi)容，邊界和血供。

對(duì)多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)，詳細(xì)描述可疑惡性的結(jié)節(jié)而非賊大的結(jié)節(jié)。

對(duì)可疑惡變的淋巴結(jié)，詳細(xì)說(shuō)明其頸部位置，數(shù)量，形狀，大小，邊界，內(nèi)容，回聲和血供。

3. 甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的超聲鑒別

表 2 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特

?4. 甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（BEL 4， 等級(jí) C）

低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)超聲特征（惡性風(fēng)險(xiǎn)約為 1%）：①甲狀腺囊腫；②大部分的囊性結(jié)節(jié)伴「彗星尾」征；③等回聲海綿狀結(jié)節(jié)

中等風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)超聲特征（惡性風(fēng)險(xiǎn)約為 5%-15%）：輕度低回聲或等回聲結(jié)節(jié)，圓或卵圓形，邊緣光滑或欠光滑時(shí)，出現(xiàn)以下特征① 中央血管生成；②彈性成像硬度增加；③伴粗大鈣化或邊緣連續(xù)性鈣化；④ 伴不明強(qiáng)回聲灶

高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)超聲特征（惡性風(fēng)險(xiǎn)約為 50%-90%）：結(jié)節(jié)至少出現(xiàn)以下 1 個(gè)特征①顯著低回聲（相對(duì)于周?chē)∪饨M織）；②微小鈣化灶；③不規(guī)則邊緣；④ 縱橫比>1；⑤囊外生長(zhǎng)；⑥ 局部淋巴結(jié)可疑病變

5. 超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺（以下簡(jiǎn)稱(chēng) FNA）

5.1 FNA 指征

超聲圖像與 FNA 推薦強(qiáng)度關(guān)系見(jiàn)上圖（BEL 4， 等級(jí) C）。

直徑＜5 mm 的低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)，應(yīng)進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)而非活檢（BEL 3， 等級(jí) B）。

直徑為 5-10 mm 且超聲出現(xiàn)可疑惡性特征時(shí)（高風(fēng)險(xiǎn)超聲特征），可選擇 FNA 活檢或嚴(yán)密監(jiān)測(cè)（BEL 3， 等級(jí) B）。

符合下列描述的甲狀腺結(jié)節(jié)，推薦進(jìn)行 FNA（BEL 2， 等級(jí) A）：①囊下或氣管旁病變；②可疑淋巴結(jié)或甲狀腺外侵犯；③有甲狀腺癌個(gè)人或家族史；④伴有并發(fā)癥（如發(fā)聲困難）；⑤結(jié)高風(fēng)險(xiǎn)節(jié)且直徑＞10 mm；⑥中等風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)且直徑＞20 mm；⑦低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)直徑＞20 mm 且結(jié)節(jié)不斷長(zhǎng)大，有高危病史，未進(jìn)行甲狀腺手術(shù)或者射頻融治療

閃爍掃描示有功能的結(jié)節(jié)不推薦 FNA 活檢。（BEL 2， 等級(jí) A）

5.2 多個(gè)可疑結(jié)節(jié)和淋巴結(jié)的 FNA

當(dāng)多于 2 個(gè)結(jié)節(jié)時(shí)，根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，不建議進(jìn)行 FNA。（BEL 3， 等級(jí) C）

若進(jìn)行同位素核素掃描，不建議對(duì)熱結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢。（BEL 2， 等級(jí) B）

當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑頸部淋巴結(jié)病變時(shí)，建議對(duì)淋巴結(jié)和可疑結(jié)節(jié)均進(jìn)行 FNA 活檢。（BEL 2， 等級(jí) A）

建議檢測(cè)淋巴結(jié) FNA 洗脫液中甲狀腺球蛋白（Tg）和降鈣素水平（BEL 2， 等級(jí) A）。

5.3 混合性結(jié)節(jié)的 FNA

建議 FNA 取實(shí)性成分進(jìn)行活檢（BEL 3， 等級(jí) B）。

優(yōu)先對(duì)有血管生成的區(qū)域進(jìn)行取樣（BEL 4， 等級(jí) C）。

對(duì) FNA 取出的樣本和液性成分均進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（BEL 2， 等級(jí) A）。

5.4 甲狀腺偶發(fā)瘤的 FNA

根據(jù)前文結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)管理甲狀腺偶發(fā)瘤（BEL 2， 等級(jí) A）。

由 CT 或 MRI 發(fā)現(xiàn)的偶發(fā)瘤，需進(jìn)行超聲評(píng)估后再?zèng)Q定是否實(shí)施 FNA 活檢（BEL 2， 等級(jí) A）。

由 18FDG PET 顯像發(fā)現(xiàn)的偶發(fā)瘤（尤其是局灶性攝?。┚哂懈邜盒燥L(fēng)險(xiǎn)，因此需要同時(shí)進(jìn)行超聲評(píng)估和 FNA 活檢（BEL 2， 等級(jí) A）。

5.6 其他診斷性影像學(xué)檢查

CT 和 MRI：不推薦作為甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)評(píng)估手段（BEL 2， 等級(jí) A），但可作為評(píng)估結(jié)節(jié)大小、氣道壓迫情況、結(jié)節(jié)胸骨后生長(zhǎng)范圍以及超聲未探測(cè)到的頸部淋巴結(jié)病變的方法（BEL 3， 等級(jí) B）。

PET/CT：只作為術(shù)前對(duì)具有侵襲性特征的惡性結(jié)節(jié)的評(píng)估手段，不推薦作為常規(guī)評(píng)估手段，但對(duì)細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果不明確的結(jié)節(jié)，可以作為輔助手段對(duì)結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)做進(jìn)一步評(píng)估（BEL 3， 等級(jí) B）。

5.7 其他超聲技術(shù)

彈性成像：可檢測(cè)結(jié)節(jié)的硬度，當(dāng)超聲和細(xì)胞學(xué)檢查不能明確診斷時(shí)，可作為補(bǔ)充檢查手段，但不可完全取代 B 超（BEL 2， 等級(jí) A），當(dāng)彈性成像顯示結(jié)節(jié)硬度增加時(shí)，應(yīng)進(jìn)行 FNA 活檢（BEL 2， 等級(jí) B）。

超聲造影：不推薦用于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)（BEL 3， 等級(jí) C），只推薦用于對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融區(qū)域的評(píng)估（BEL 3， 等級(jí) B）。

甲狀腺活檢

1. 細(xì)胞學(xué)分型（BEL 2， 等級(jí) A）：①不能確診（診斷證據(jù)不足或不充分）；②良性；③不確定（意義不明的濾泡性病變或非典型病變；濾泡性腫瘤或疑似濾泡狀腫瘤）；④可疑惡性；⑤惡性

2. 降低 FNA 活檢假陰性率的方法（BEL 3， 等級(jí) B）：

• 建議使用超聲指引下的細(xì)針穿刺活檢

• 多結(jié)節(jié)位點(diǎn)穿刺

• 多結(jié)節(jié)患者，根據(jù)超聲結(jié)果決定活檢優(yōu)先次序

• 對(duì)囊性結(jié)節(jié)的實(shí)性區(qū)域行 FNA，并檢測(cè)其囊液

• 由經(jīng)驗(yàn)豐富的細(xì)胞病理學(xué)家閱片評(píng)定

• 對(duì)良性結(jié)節(jié)患者進(jìn)行隨訪

• 超聲或臨床有可疑惡性發(fā)現(xiàn)的患者，建議重復(fù) FNA 檢查

• 對(duì)體積較大的結(jié)節(jié)，取樣時(shí)應(yīng)盡量取結(jié)節(jié)外圍和實(shí)性區(qū)域，避開(kāi)液性成分和壞死區(qū)域。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1. 甲狀腺激素

TSH 為必測(cè)項(xiàng)目（BEL 1， 等級(jí) A）；若 TSH 降低，測(cè) FT4 和 FT3/TT3；若 TSH 升高，測(cè) FT4 和 TPOAb（BEL 2， 等級(jí) A）。

當(dāng)疑似慢性淋巴性甲狀腺炎的患者 TPOAb 正常時(shí)，測(cè) Tg 抗體（BEL 3， 等級(jí) B）。

不推薦將血清甲狀腺球蛋白（Tg）用于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)（BEL 2， 等級(jí) A）。

甲狀腺惡性腫瘤術(shù)前，可檢測(cè)血清 Tg 水平（BEL 4， 等級(jí) D）。

建議只在疑似 Grave’s 病的患者 TSH 低于正常范圍的情況下才檢測(cè) TRAb（BEL 3， 等級(jí) B）。

2. 降鈣素

有下列情況時(shí)建議檢測(cè)降鈣素水平：①有可疑超聲圖像或細(xì)胞學(xué)不能確定良惡性（BEL 3， 等級(jí) B）；②疑似髓樣癌（MTC）或多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腫瘤 2 型（MEN2）以及有上述兩種疾病家族史的患者（BEL 2， 等級(jí) A）

不推薦進(jìn)行五肽促胃酸激素刺激實(shí)驗(yàn)（BEL 3， 等級(jí) C）。

3. PTH

懷疑結(jié)節(jié)為甲狀旁腺腺瘤時(shí)建議檢測(cè) PTH。（BEL 3， 等級(jí) B）

放射性核素掃描

甲狀腺結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)甲狀腺腫患者的 TSH 低于正常范圍，以及疑似異位甲狀腺或胸骨后甲狀腺患者，需要進(jìn)行放射性核素掃描（BEL 2， 等級(jí) A）。

在缺碘地區(qū)，當(dāng)患者 TSH 水平低時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行此項(xiàng)檢查以排除自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)（BEL 3， 等級(jí) B）。

單純 TSH 升高，無(wú)論是否存在碘缺乏，都建議進(jìn)行閃爍掃描以評(píng)估是否適合放射性碘治療（BEL 2， 等級(jí) B）。

管理和治理

1. FNA 活檢細(xì)胞學(xué)分型——不能診斷

首次 FNA 活檢不能診斷的實(shí)性結(jié)節(jié)，建議重復(fù) FNA 檢查（BEL 2， 等級(jí) A），若重復(fù)后仍沒(méi)有足夠的診斷依據(jù)，考慮進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的 CNB（BEL 3， 等級(jí) C）。

若一直無(wú)法獲取足夠的診斷依據(jù)，建議實(shí)施手術(shù)。一般情況下，實(shí)性結(jié)節(jié)不建議隨訪觀察，除非有很明確的臨床和超聲證據(jù)支持。（BEL 3， 等級(jí) C）

臨床和超聲未有可疑發(fā)現(xiàn)的囊性或囊實(shí)性（囊性＞50%）結(jié)節(jié)，建議隨訪觀察。（BEL 3， 等級(jí) C）

2. FNA 活檢細(xì)胞學(xué)分型——良性

2.1 隨訪

若無(wú)臨床癥狀，長(zhǎng)期隨訪即可（BEL 2， 等級(jí) A），建議每年進(jìn)行一次超聲檢查和 TSH 監(jiān)測(cè)（BEL 3， 等級(jí) B），若隨訪第一年超聲檢查顯示結(jié)節(jié)無(wú)變化，那么可以?xún)赡旰笤龠M(jìn)行超聲檢查（BEL 3， 等級(jí) C）。

若多次細(xì)胞學(xué)結(jié)果為良性且臨床和超聲無(wú)可疑發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀性結(jié)節(jié)，可不隨訪（BEL 3， 等級(jí) D）。

以下情況建議重復(fù) FNA：

- 臨床或超聲有可疑發(fā)現(xiàn)（BEL 3， 等級(jí) B）

- 結(jié)節(jié)體積增長(zhǎng)＞50% 或出現(xiàn)臨床癥狀（BEL 2， 等級(jí) A）。

2.2 藥物治療

不推薦使用左旋甲狀腺素（LT4）抑制治療（BEL 1， 等級(jí) A）。

碘缺乏地區(qū),TSH 處于正常高值的年輕患者，可以補(bǔ)充碘劑或非 TSH 抑制性的 LT4 治療（BEL 2， 等級(jí) B）。

亞臨床甲減或自身免疫性甲狀腺炎的年輕患者，推薦 LT4 替代治療（BEL 2， 等級(jí) A）。

甲狀腺葉切除術(shù)后 TSH 正常時(shí)，不推薦使用 LT4 來(lái)防止復(fù)發(fā)（BEL 2， 等級(jí) A）。

2.3 手術(shù)

當(dāng)因結(jié)節(jié)造成局部壓迫，或超聲發(fā)現(xiàn)可疑惡性特征時(shí)，考慮手術(shù)治療（BEL 2， 等級(jí) B）。

單結(jié)節(jié)性甲狀腺腫首先考慮葉部加峽部切除術(shù)，MNG 則首先甲狀腺全切術(shù)（BEL 2， 等級(jí) A）。

2.4 經(jīng)皮無(wú)水酒精注射（PEI）

以下情況推薦使用 PEI：①甲狀腺囊腫和混合性（液性成分居多）結(jié)節(jié)（BEL 1， 等級(jí) A）；②復(fù)發(fā)的良性囊性結(jié)節(jié)（作為一線治療方法）（BEL 1， 等級(jí) A）

混合性結(jié)節(jié)需在治療前對(duì)實(shí)性成分取樣（BEL 3， 等級(jí) B）。

以下情況不推薦使用 PEI：實(shí)性結(jié)節(jié)。對(duì)造成壓迫癥狀的熱結(jié)節(jié)，只有在無(wú)其他治療方式可用時(shí)，方可行此方法。

2.5 熱消融術(shù)

進(jìn)行性增長(zhǎng)或有癥狀的實(shí)性/混合性結(jié)節(jié)可進(jìn)行激光或射頻消融治療（BEL 2， 等級(jí) C）。

在治療前應(yīng)重復(fù) FNA 以確定細(xì)胞學(xué)分類(lèi)（BEL 3， 等級(jí) B）。

2.6 放射性碘治療

適應(yīng)證：

高功能/有癥狀的甲狀腺腫，特別是已經(jīng)進(jìn)行過(guò)甲狀腺手術(shù)或有手術(shù)指征但拒絕手術(shù)的患者（BEL 2， 等級(jí) A）。

非毒性 MNG 伴冷結(jié)節(jié)時(shí)，治療前應(yīng)進(jìn)行 FNA 檢查（BEL 3， 等級(jí) B）。

治療前避免使用碘造影劑或含碘藥物（BEL 2， 等級(jí) A）。

若情況允許，治療前 4-7 天停用抗甲狀腺藥物，治療后一周恢復(fù)使用（BEL 2， 等級(jí) B）。

禁忌證：

妊娠和哺乳期婦女（BEL 2， 等級(jí) A）。

育齡期婦女，治療前應(yīng)進(jìn)行妊娠試驗(yàn)（BEL 2， 等級(jí) A）。

治療后隨訪：

建議長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能（BEL 2， 等級(jí) A）。

若治療后 3-6 個(gè)月結(jié)節(jié)未明顯減小、甲亢未緩解或甲亢復(fù)發(fā)，可再次進(jìn)行放射性碘治療（BEL 3， 等級(jí) B）。

3. FNA 活檢細(xì)胞學(xué)分型——不確定

低風(fēng)險(xiǎn)：

在綜合考慮各種臨床指標(biāo)的情況下，如個(gè)人或家族史，病變大小，超聲或彈性成像等，可采取保守治療（BEL 3， 等級(jí) C）。

重復(fù) FNA 并請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的細(xì)胞病理學(xué)家對(duì)結(jié)節(jié)做進(jìn)一步的評(píng)估（BEL 3， 等級(jí) B）。

不推薦將 CNB 作為常規(guī)評(píng)估手段（BEL 3， 等級(jí) C）。

分子標(biāo)記物檢對(duì)此類(lèi)病變的意義尚沒(méi)有定論，因此不予評(píng)價(jià)（BEL 3， 等級(jí) D）。

高風(fēng)險(xiǎn)：

對(duì)大部分此類(lèi)患者，推薦手術(shù)治療（BEL2，等級(jí) A）。

推薦進(jìn)行甲狀腺次全切除術(shù)。結(jié)合臨床情況、對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)、病人的意愿等考慮是否進(jìn)行甲狀腺全切術(shù)（BEL2，等級(jí) A）。

通常不需要冰凍切片（BEL4，等級(jí) D）。

多學(xué)科會(huì)診討論患者的治療方式后，結(jié)合臨床情況和超聲特征，少數(shù)患者需要密切隨訪（BEL4，等級(jí) C）。

4. FNA 活檢細(xì)胞學(xué)分型——可疑惡性

推薦手術(shù)治療（BEL，等級(jí) A）。

標(biāo)本細(xì)胞數(shù)不足或需要獲取更好的細(xì)胞學(xué)特征時(shí)，建議重復(fù) FNA（BEL3，等級(jí) B）。

可進(jìn)行術(shù)中冰凍切片（BEL 3，等級(jí) B）。

5. FNA 活檢細(xì)胞學(xué)分型——惡性

5.1 臨床管理

對(duì)于分化型甲狀腺癌，推薦手術(shù)治療。（BEL 1, 等級(jí) A）

對(duì)于未分化甲狀腺癌、轉(zhuǎn)移性病灶和甲狀腺淋巴瘤，在手術(shù)治療前需進(jìn)一步確診。（BEL 2, 等級(jí) A）

5.2 術(shù)前評(píng)估

查看患者的超聲及細(xì)胞學(xué)結(jié)果，討論治療方案并請(qǐng)內(nèi)分泌外科專(zhuān)家會(huì)。（BEL 2, 等級(jí) A）

推薦的術(shù)前檢查：頸部超聲檢查，任何可疑結(jié)節(jié)或淋巴結(jié)的 FNA 活檢，喉鏡聲帶檢查。（BEL 2, 等級(jí) A）

超聲懷疑惡性的結(jié)節(jié)，建議對(duì) FNA 洗脫液進(jìn)行 Tg 和降鈣素檢測(cè)，可證實(shí)是否有淋巴結(jié)的惡性轉(zhuǎn)移。（BEL 2, 等級(jí) A）

對(duì)一些有侵襲性探針的結(jié)節(jié)可進(jìn)行 MRI、CT 或者 18FDG PET/CT 檢查。（BEL3，等級(jí) B）

妊娠期和兒童甲狀腺結(jié)節(jié)

1. 妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)

① 臨床路徑

妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的管理與非妊娠患者相同。（BEL 2, 等級(jí) A）

臨床或超聲懷疑惡性時(shí)建議進(jìn)行 FNA 活檢。（BEL 2, 等級(jí) A）

診斷和治療中，避免使用放射性試劑。（BEL 2, 等級(jí) A）

妊娠晚期發(fā)現(xiàn) TSH 低于正常時(shí)，應(yīng)在分娩和哺乳停止后再進(jìn)行放射性核素掃描。（BEL2，等級(jí) B）

妊娠期患者，不推薦使用甲狀腺素抑制性治療。（BEL 3, 等級(jí) A）在碘缺乏地區(qū)的妊娠期患者應(yīng)補(bǔ)充碘劑。（BEL 2, 等級(jí) A）

若孕期甲狀腺結(jié)節(jié)生長(zhǎng)或出現(xiàn)臨床癥狀，應(yīng)定期隨訪進(jìn)行超聲檢查，必要時(shí)可進(jìn)行 FNA 活檢。（BEL 2, 等級(jí) A）

若 FNA 細(xì)胞學(xué)分型為不能確定，建議超聲監(jiān)測(cè)，并在分娩后進(jìn)行手術(shù)治療。（BEL 3, 等級(jí) B）

② 妊娠期惡性結(jié)節(jié)的管理

若在懷孕的前 3 個(gè)月或前 6 個(gè)月確診為惡性，應(yīng)在第 4-6 個(gè)月時(shí)進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)。（BEL 3, 等級(jí) B）

臨床或超聲證實(shí)結(jié)節(jié)囊外生長(zhǎng)或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)在懷孕第 4-6 個(gè)月時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。（BEL 3, 等級(jí) B）

若沒(méi)有證據(jù)顯示甲狀腺癌具有侵襲性，則分娩后立即手術(shù)不會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響。建議進(jìn)行臨床和超聲監(jiān)測(cè)。（BEL 3, 等級(jí) B）

若在妊娠晚期確診為惡性，無(wú)論腫瘤是否有侵襲性，手術(shù)治療應(yīng)推遲至產(chǎn)后立即治療。（BEL 3, 等級(jí) C）

可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)的患者，若手術(shù)治療推遲至分娩后，建議將 TSH 控制在較低的水平（如 0.5-1.0mIU/L）。（BEL 3, 等級(jí) B）

2. 兒童甲狀腺結(jié)節(jié)

兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估和管理與成人相似。（BEL 3, 等級(jí) B）

鑒于兒童惡性甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率高，建議無(wú)論冷熱結(jié)節(jié)均手術(shù)治療。（BEL 3, 等級(jí) C）

（注：BEL 為賊優(yōu)證據(jù)等級(jí)，即與推薦等級(jí)一致的賊確鑿證據(jù)的等級(jí)。）

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