【佳學(xué)基因檢測(cè)】HER-2擴(kuò)增陽性晚期胃食管結(jié)合部癌患者通過AK104/卡多尼單抗(PD-1/CTLA-4雙特異性)聯(lián)合化療獲得有效緩解
胃癌靶向藥物導(dǎo)讀:
HER-2陽性晚期胃食管結(jié)合部癌患者接受PD-1/CTLA-4雙特異性免疫治療聯(lián)合化療,獲得有效緩解。 它為 HER-2 陽性患者提供了一種新穎、高度特異性和高效的治療選擇。 當(dāng)曲妥珠單抗不可行時(shí),它的使用應(yīng)被視為一種新的治療方法。 目前,基因解碼指導(dǎo)下的腫瘤靶向藥物治療正在努力克服這種阻力。
胃癌靶向藥物基因檢測(cè)及其治療共識(shí)性知識(shí)介紹:
HER-2 是晚期胃癌 (G) 或胃食管結(jié)合部 (GEJ) 癌最突出的治療靶點(diǎn)。 自 2010 年以來,抗 HER2 抗體曲妥珠單抗聯(lián)合化療已成為 HER-2 陽性胃癌 (G) 或胃食管結(jié)合部 (GEJ) 癌的標(biāo)準(zhǔn)一線治療。 同時(shí)結(jié)合兩個(gè)不同 HER-2 表位 (KN026) 的新型雙特異性抗體的開發(fā)以及具有旁觀者效應(yīng)的抗體-藥物偶聯(lián)物(ADC,例如 T-DM1 和 DS8201 和 RC48)的使用正在提供新的工具來 對(duì)抗 HER-2 陽性晚期癌癥的異質(zhì)性。 佳學(xué)基因所收集的靶向藥物基因檢測(cè)已經(jīng)證實(shí),抗 HER-2 效應(yīng)涉及抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性,免疫機(jī)制優(yōu)于細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)。 免疫療法在抗腫瘤藥物領(lǐng)域發(fā)揮著越來越重要的作用,并取得了相當(dāng)大的臨床成功。 在HER-2陰性晚期胃癌治療過程中,免疫檢查點(diǎn)抑制劑(natriculumab/sintilimab)聯(lián)合化療相比單純化療晚期胃癌 (G) 或胃食管結(jié)合部 (GEJ) 癌的一線治療取得了總生存期(OS)和無進(jìn)展 生存(PFS)的好處。 近期KEYNOTE-811試驗(yàn)的陽性結(jié)果表明,可以更好地了解抗HER-2療法的免疫效應(yīng),并闡明免疫療法與抗HER2療法聯(lián)合治療的有效性。 FDA 推薦了這種免疫靶向和化療的組合。 目前,沒有排除靶向藥物的治療 HER-2 擴(kuò)增陽性的方案。 佳學(xué)基因腫瘤正確用藥基因檢測(cè)850病案集收集了一例免疫檢查點(diǎn)抑制聯(lián)合化療治療患者的病例。
胃癌靶向藥物治療基因檢測(cè)案例介紹
42歲男性,無明確誘因,2020年7月出現(xiàn)進(jìn)食障礙。進(jìn)食干硬食物癥狀加重,伴左上腹陣發(fā)隱痛,無胸悶或胸痛,無惡心 及嘔吐,無嘔血及黑便,無發(fā)熱及寒戰(zhàn)等不適。 無自身免疫病史,無肺炎、間質(zhì)性肺病,無慢性阻塞性肺?。–OPD),不量乙型肝炎病毒(HBV)或丙型肝炎病毒(HCV),人類免疫缺陷病毒(HIV)攜帶者,近期未接種疫苗。 2020年8月13日到佳學(xué)基因靶向藥物基因檢測(cè)當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)院就診,胃鏡顯示食管下段、賁門、賁門管腔變窄,允許胃鏡通過。 賁門有一個(gè)巨大的潰瘍。 底部的結(jié)核參差不齊,上面覆蓋著泥土苔蘚(圖 1A、B)。 活檢病理:低分化腺癌(圖1C)。 患者于2020年8月17日到佳學(xué)基因合作醫(yī)院進(jìn)一步診治。 頸胸腹盆腔增強(qiáng)CT示:賁門癌累及食管及胃小彎,多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移; 左肺上葉轉(zhuǎn)移; 肝轉(zhuǎn)移(圖 1D-F)。 Eastern Oncology Collaborative Group (EOCG): 1、患者經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較差,但作為家庭的經(jīng)濟(jì)支柱,患者及家屬有強(qiáng)烈的治療意愿。
與患者溝通并綜合考慮后,患者要求參加“AK104(PD-1/CTLA-4雙特異性抗體)的開放性研究”。 HER-2 狀態(tài)未知或結(jié)果陰性的患者可納入該組。 他在入學(xué)時(shí)沒有接受 HER-2 和 PD-L1 測(cè)試。 AK104 + mXELOX/q14d 的六個(gè)周期(AK104 6 mg/kg d1+奧沙利鉑 85 mg/m2 d1 + 卡培他濱 1,000 mg/m2 d1–10/Q14d)于 2020 年 8 月 27 日開始。部分反應(yīng) (PR) 通過 CT 評(píng)估 經(jīng)過三個(gè)和六個(gè)周期的治療(原發(fā)灶和肝肺轉(zhuǎn)移灶明顯減少)。 第六個(gè)療程后,患者出現(xiàn)乏力、活動(dòng)后氣喘、心慌、咳嗽、痰多、口干、食欲不振等癥狀。 2020 年 11 月 15 日,進(jìn)行了一般痰細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定。 沒有發(fā)現(xiàn)與炎癥相關(guān)的細(xì)菌。 13種呼吸道病原體檢測(cè):流感嗜血桿菌陽性。 PCT:0.10 納克/毫升。 胸部CT:雙肺多發(fā)絮狀、片狀高密度影,間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)(圖2A)。 他最近沒有感冒,也沒有發(fā)燒的癥狀。 此外,結(jié)合癥狀和附加檢查排除病毒/細(xì)菌性肺炎,考慮免疫性肺炎的可能。 中斷抗腫瘤治療,甲基強(qiáng)的松龍琥珀酸鈉(MPSS)80mg靜脈滴注5天,口服醋酸潑尼松片(減量),患者癥狀明顯改善。 2020年12月28日CT掃描示肺炎好轉(zhuǎn),肺轉(zhuǎn)移灶持續(xù)PR(圖2B)。
奧沙利鉑 85 mg/m2 d1 + 卡培他濱 1,000 mg/m2 d1-10/Q14d 1 個(gè)周期的周期于 2021 年 1 月 14 日開始。AK104 6 mg/kg d1 + 卡培他濱 1,000 mg/m2 d1-10/Q14d 方案維持治療開始 2021 年 2 月 4 日。在 CT 評(píng)估期間,他的病情在 2021 年 9 月 2 日維持在 PR,肝功能監(jiān)測(cè):ALT 173.7 U/L 和 AST 148.4 U/L(圖 2C)。 胃癌正確治療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了保肝治療,并于 2021 年 9 月 3 日復(fù)查肝功能:ALT 189.0 U/L 和 AST 114.8 U/L。 此時(shí)奧沙利鉑已停藥7個(gè)月,因此認(rèn)為肝損傷很可能與免疫有關(guān)。 我們給予MPSS 1mg/kg聯(lián)合保肝利膽治療改善2021年9月14日肝功能檢查:ALT 69.4 U/L,AST 26.5 U/L。 隨后患者在家口服潑尼松治療,定期復(fù)查肝功能恢復(fù)正常。 2021 年 10 月 5 日:ALT 650.4 U/L,AST 499.6 U/L,TBil 35 umol/L,DBil 23.1 umol/L,I-Bil 11.9 umol/L。 結(jié)合患者的癥狀和血液學(xué)檢查結(jié)果,我們?cè)\斷為 3 級(jí)免疫介導(dǎo)性肝炎。 MPSS 2 mg/kg聯(lián)合保肝利膽治療改善免疫性肝炎。 2021 年 10 月 14 日:ALT 153.6 U/L,AST 35.2 U/L。 2021 年 10 月 18 日:ALT 171.3 U/L,AST 41.2 U/L。 考慮到患者的皮質(zhì)類固醇耐藥性,我們通過合并霉酚酸酯對(duì)他們進(jìn)行治療。 2021 年 10 月 25 日:ALT 84.7 U/L↑,AST 18.2 U/L,TBil 17.3 umol/L↑,DBil 7.3 umol/L。 病人現(xiàn)在正在好轉(zhuǎn)。 然而,由于長期未服藥,該患者被排除在臨床研究之外。 鑒于患者的不良免疫反應(yīng),也停止了抗腫瘤治療。 患者未接受后續(xù)免疫抗腫瘤治療,免疫相關(guān)肝炎仍間歇發(fā)生,但病情評(píng)價(jià)維持在PR。 2020 年 6 月 10 日,F(xiàn)DG-PET 和胃鏡活檢標(biāo)本證實(shí)了 CR(圖 3A-I)。 腫瘤正確用藥基因檢測(cè)850下一代測(cè)序 (NGS)基因檢測(cè)新穎活檢組織,以在最近的隨訪中指導(dǎo)后續(xù)治療。 結(jié)果表明TP53、JAK3、JARID2、CDKN2C、GREM1、EMSY、ERBB2突變; 拷貝號(hào) 58.4934 (ERBB2)、15.158 (CCNE1); 結(jié)構(gòu)變異(ERBB2、CDK12); 腫瘤突變負(fù)荷 (TMB) = 3.1,微衛(wèi)星穩(wěn)定性 (MSS)(圖 4A)。 免疫組織化學(xué) (IHC):EBV (−)、PD-L1 CPS = 3、HER-2 (3+)(圖 4B–D)。
腫瘤靶向藥物基因檢測(cè)的多學(xué)科討論結(jié)果
胃癌是一種異質(zhì)性疾病,HER-2 陽性患者對(duì)當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)療法的反應(yīng)各不相同。 造成這種情況的一個(gè)關(guān)鍵原因是對(duì)導(dǎo)致癌癥侵襲性和治療結(jié)果差異的潛在分子機(jī)制關(guān)注不夠。 幾項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí),抗 HER-2 效應(yīng)涉及抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性,免疫機(jī)制優(yōu)于細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)。 在免疫活性小鼠的兩種癌癥模型中,巨噬細(xì)胞和 NK 細(xì)胞(Ab 依賴性細(xì)胞毒性的主要效應(yīng)細(xì)胞)的募集或下調(diào)阻斷了曲妥珠單抗對(duì)腫瘤控制的作用。 Ab 依賴性細(xì)胞毒性 (ADCP) 和 Ab 依賴性細(xì)胞吞噬作用 (ADCC) 被驗(yàn)證為曲妥珠單抗的新作用機(jī)制。 提出巨噬細(xì)胞和 NK 細(xì)胞的激活可以通過增強(qiáng) ADCP 和 ADCC 來增強(qiáng)曲妥珠單抗和其他 Ab 免疫療法的抗癌功效,表明靶向作用是免疫作用的次要作用。 III 期 KEYNOTE-811 試驗(yàn) (NCT03615326) 的中期數(shù)據(jù)已經(jīng)公布。 在前 264 例患者事件中,帕博利珠單抗組的客觀緩解率(次要終點(diǎn))為 74.4%,安慰劑組為 51.9%(P = 0.00006),有效緩解率更高(11.3% 對(duì) 3.1%)。 該試驗(yàn)的結(jié)果仍然未知,但結(jié)合動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和目前的結(jié)果表明,可以更好地理解抗 HER-2 療法的免疫效果。
對(duì)于這位患者來說,參與AK104聯(lián)合化療既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。 如果提前知道 HER-2 陽性狀態(tài),該患者將無法參加該試驗(yàn),并且應(yīng)用目前的標(biāo)準(zhǔn)抗 HER-2 治療,他可能無法達(dá)到 CR。 機(jī)緣巧合,可以打破指南的束縛,創(chuàng)新應(yīng)用排除抗HER-2療法,可以達(dá)到如此驚人的臨床效果(圖5)。 抗腫瘤藥物的快速發(fā)展極大地改變了治療癌癥的方式。 目前,治療腫瘤的方法越來越多,很多方法過于復(fù)雜。 治療效果沒有明顯提高,但不良反應(yīng)明顯增加。 我們治療的目的是治好疾病,而不是使治療復(fù)雜化。 跨界競(jìng)爭(zhēng)——競(jìng)爭(zhēng)者不是來自同一行業(yè)。 就像馬車時(shí)代,人們追求的是更快的馬,但再快的馬也敵不過后來發(fā)明的汽車。 從其他認(rèn)知維度理解某些東西通常會(huì)打開解決問題的局面。 對(duì)于HER-2陽性患者,PD-1/CTLA-4雙特異性治療與PD-1/PD-L1一樣,對(duì)MSI-H/dMMR人群具有良好療效[14],進(jìn)而實(shí)現(xiàn)彎道超車和變道加速,帶來 為更多 HER-2 擴(kuò)增陽性患者提供新的一線治療選擇。
胃癌靶向藥物基因檢測(cè)病例收獲
根據(jù)佳學(xué)基因《消化道腫瘤靶向藥物基因檢測(cè)病案集》,HER-2陽性晚期GEJ癌患者接受了PD-1/CTLA-4雙特異性免疫治療聯(lián)合化療,獲得了有效緩解。 最簡單有效的治療是最好的養(yǎng)生之道。 它為[TP53、JAK3、JARID2、CDKN2C、GREM1、EMSY、ERBB2突變; 拷貝號(hào) 58.4934 (ERBB2)、15.158 (CCNE1); 結(jié)構(gòu)變異(ERBB2、CDK12); IHC:HER-2 (3+)、EBV (−)、TMB-L (3.1)、MSS] 亞型胃癌。 該病例說明了該方案的臨床獲益,可能成為HER-2陽性患者的一線治療選擇,但仍需進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)證實(shí)。
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