F10缺乏癥遺傳病的基因檢測多案例分析結(jié)果

1. 一般資料、診斷情況：11例患者中，男3例，女8例，中位初診年齡為39（5～55）歲，中位新穎出血年齡為23（5～53）歲。輕度缺乏1例，中度缺乏2例，重度缺乏8例。詳見表1。

2. 臨床資料：截至隨訪終點，11例患者中10例（男2例、女8例）有出血病史，1例男性未發(fā)生出血事件；1例女性患者有明確出血家族史，但未進行基因檢測；1例訴一級親屬凝血功能檢查存在異常。11例患者的中位ISTH-BAT出血評分為3（0～11）分；臨床出血嚴重程度：無癥狀1例，Ⅰ級出血1例，Ⅱ級出血8例，Ⅲ級出血1例。出血事件包括皮膚磕碰后瘀斑或出血（7例）、鼻出血（7例），齒齦出血（6例）和肌肉血腫（1例）。8例女性患者中，6例有月經(jīng)增多。8例患者有手術(shù)史，4例發(fā)生術(shù)后出血（拔牙術(shù)3例，腋下膿腫引流術(shù)1例）。可獲得生育史的6例女性共發(fā)生10次妊娠，其中4次正常分娩，3次剖宮產(chǎn)，3次人工流產(chǎn)，僅1例于陰道分娩后發(fā)生產(chǎn)后出血，經(jīng)輸血、血漿替代治療后好轉(zhuǎn)，其余均未應(yīng)用替代治療，未發(fā)生嚴重出血。整個隊列中未見臍帶殘端出血、關(guān)節(jié)出血、血尿、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血等。

5例患者新穎就診原因為術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)凝血功能異常，3例女性患者因月經(jīng)增多就診發(fā)現(xiàn)，1例（9.1％）女性患者因產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)，1例因突發(fā)耳聾就診發(fā)現(xiàn)，1例因腋下膿腫引流術(shù)后傷口不愈合就診發(fā)現(xiàn)。

3. 實驗室檢查：實驗室檢查主要表現(xiàn)為凝血功能異常和FⅩ∶C減低。凝血功能異常主要為：APTT延長、凝血酶原時間（PT）延長。中位FⅩ∶C為4.9％（1.4％～41.8％），重度缺乏8例，中度缺乏2例，輕度缺乏1例。無癥狀1例，Ⅰ級出血1例，Ⅱ級出血8例，Ⅲ級出血1例。11例患者行APTT混合試驗均可糾正。7例行FⅧ抑制物定量檢測，2例行FⅨ抑制物定量檢測，均為0（Bethesda法）。4例行狼瘡抗凝物關(guān)檢查，3例行抗心磷脂抗體檢查，2例行抗人球蛋白試驗檢查，均為陰性。詳見表1。

4. 基因突變分析：11例患者中，4例患者行出凝血疾病基因篩查，檢測到6種突變。1例純合突變，1例復(fù)合雜合突變，2例雜合突變。其中純合突變、復(fù)合雜合突變及1例雜合突變?yōu)镕Ⅹ重度缺乏患者。6種突變中，5種位于13號染色體，突變基因為F10；1種位于15號染色體，突變基因為VPS33B。完成基因檢查的4例患者中，3例突變僅位于13號染色體，1例因突發(fā)耳聾就診的患者，同時于13、15號染色體檢測到基因突變。檢索文獻和HGMD數(shù)據(jù)庫（The Human Gene Mutation Database），本研究中檢出的5種F10基因突變中，錯義突變c.706G>A、c.1271T>C、c.G400A、c.G262A及無義突變c.1152C>A均為新突變。

5. 治療：11例患者中，4例輸注凝血酶原復(fù)合物濃縮物（PCC）治療，7例輸注新鮮冰凍血漿（FFP），患者多于PCC無法獲得時選擇FFP替代治療。1例女性患者行卵巢囊腫切除手術(shù)前預(yù)防性輸注FFP，術(shù)中、術(shù)后無出血。6例伴月經(jīng)增多的女性患者中，4例因月經(jīng)過多繼發(fā)缺鐵性貧血接受鐵劑治療，1例規(guī)律輸注PCC后月經(jīng)量可控制，3例口服短效避孕藥治療，效果欠佳。5例患者確診前應(yīng)用維生素K治療，APTT、PT、FⅩ∶C及出血癥狀均無改善。

F10缺乏癥遺傳病的基因檢測多案例分析討論

FⅩ是一種由肝臟合成的維生素K依賴性糖蛋白，于20世紀50年代被新穎報道，1962年被正式命名。編碼FⅩ的F10基因位于染色體13q34，基因全長22 kb，包含7個內(nèi)含子和8個外顯子。FⅩ的分子缺陷具有異質(zhì)性，從免疫學(xué)和功能活性的角度可將其分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型缺陷：FⅩ活性和抗原水平均降低，由蛋白質(zhì)合成缺陷和分泌障礙導(dǎo)致；Ⅱ型缺陷：FⅩ抗原水平接近正常而活性降低，說明其存在功能失調(diào)。與X連鎖隱性遺傳的血友病A和血友病B不同，遺傳性FⅩ缺乏癥的發(fā)病率男女接近，但本組病例中女性多于男性。

FⅩ缺乏是由F10基因純合或復(fù)合雜合突變導(dǎo)致。已被報道的149種F10基因突變中，約四分之三為錯義突變，缺失、無義突變和剪接位點突變相對不常見。本研究中檢測到的無義突變c.1152C>A可造成氨基酸編碼提前終止，進而影響FⅩ蛋白的功能，該患者FⅩ∶C重度減低，臨床出血嚴重程度Ⅱ級。錯義突變c.G400A和c.G262A同時出現(xiàn)于1例復(fù)合雜合突變的患者，該突變主要對蛋白質(zhì)功能造成影響，導(dǎo)致FⅩ∶C重度減低，但該患者臨床出血癥狀并不嚴重，ISTH-BAT評分1分。1例因突發(fā)耳聾就診的患者，同時檢測到F10和VPS33B基因突變。該患者因VPS33B突變導(dǎo)致神經(jīng)源性耳聾，目前關(guān)于VPS33B與F10基因的相關(guān)性暫未見報道。文獻報道，遺傳性FⅩ缺乏癥患者的表型和基因型存在一定相關(guān)性，純合子和復(fù)合雜合子FⅩ∶C較低，有嚴重出血表現(xiàn)；雜合子患者FⅩ∶C較高，無出血或出血癥狀輕微。由于本研究中僅4例患者完成基因檢查，未能進行基因型與表型的相關(guān)性分析。

FⅩ缺乏分遺傳性和獲得性，獲得性FⅩ缺乏癥的常見病因包括肝臟疾病、淀粉樣變、骨髓瘤、腫瘤（梭形細胞胸腺瘤、腎上腺癌、胃癌、急性髓系白血病等）、感染（如肺炎支原體）、藥物（如：丙戊酸鈉）等。檢出FⅩ抑制物即可確診獲得性FⅩ缺乏癥。APTT混合實驗不能糾正可鑒別獲得性與遺傳性FⅩ缺乏癥。F10缺乏癥遺傳病的基因檢測多案例分析研究中，11例患者均行APTT混合試驗檢測，結(jié)合病史、免疫指標及狼瘡抗凝物等檢查排除獲得性因素，初步診斷為遺傳性FⅩ缺乏癥。完成出凝血疾病基因檢測的4例患者均檢出F10基因突變，進一步明確了診斷。

二十世紀90年代，伊朗學(xué)者將遺傳性FⅩ缺乏分為三類：重度缺乏（FⅩ∶C<1％），中度缺乏（FⅩ∶C 1％～5％）和輕度缺乏（FⅩ∶C 6％～10％）。隨后的研究發(fā)現(xiàn)，在Greifswald登記處，有癥狀患者的中位FⅩ∶C為13.3％，F(xiàn)Ⅹ∶C為25％～66％的患者多表現(xiàn)為輕微出血傾向。在本組病例中，F(xiàn)Ⅹ∶C>10％患者的出血表現(xiàn)也較常見，以Ⅰ、Ⅱ級出血為主。因此，本研究采用EN-RBD標準對FⅩ缺乏癥進行嚴重程度分類。FⅩ∶C與臨床出血癥狀之間存在強相關(guān)性。FⅩ缺乏癥的出血癥狀嚴重程度與實驗室表型相關(guān)性較差，極低水平的FⅩ∶C（<1％）也不一定伴有嚴重出血，甚至可能無任何出血表現(xiàn)。本組病例中，包括重度FⅩ缺乏在內(nèi)的所有患者均無關(guān)節(jié)出血、關(guān)節(jié)損害等表現(xiàn)，有別于血友病患者。

FⅩ缺乏的治療主要包括FFP、PCC或含有FⅨ和FⅩ的血制品。治療以外源性輸注FFP或PCC改善凝血功能為主。美國和歐盟已有兩種FⅩ濃縮物上市，分別為血漿源性FⅩ濃縮物（pdFⅩ）和凍干FⅨ/FⅩ濃縮物。FⅩ濃縮物是FⅩ缺乏癥的特異性替代，其感染和過敏風險較FFP都大大降低，臨床指南推薦罕見出血性疾病的治療先進單種凝血因子濃縮物。在FⅩ缺乏癥的患者中，關(guān)節(jié)出血和輕微出血癥狀建議輸注FFP，手術(shù)期間的大出血和預(yù)防出血建議予PCC治療。伴有月經(jīng)增多的女性患者，月經(jīng)期間服用氨甲環(huán)酸可能有效。FⅩ缺乏的患者通常不需要預(yù)防性治療，除非重度缺乏伴嚴重出血傾向，F(xiàn)Ⅹ∶C殘余活性小于1％，或出血癥狀和嚴重程度與重度血友病A患者類似。FⅩ缺乏的婦女除月經(jīng)過多外，還可能伴發(fā)黃體出血或腹膜積血等，可能需要預(yù)防性治療。

血漿中FⅩ∶C殘余5％即可生成至少50％的凝血酶防止嚴重出血事件發(fā)生。本研究中FⅩ∶C<5％的患者幼年起即存在出血傾向，最常見皮膚磕碰后瘀斑和鼻出血，其次為齒齦出血，肌肉關(guān)節(jié)血腫少見，未見消化道出血、顱內(nèi)出血事件。10％～75％的嚴重FⅩ缺乏癥女性患者存在月經(jīng)過多癥狀。本研究中，75％的女性患者合并月經(jīng)增多，該類患者常因慢性失血致缺鐵性貧血，但產(chǎn)后出血少見。本組病例中未見血尿、消化道出血及中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血。

F10缺乏癥遺傳病的基因檢測多案例分析研究存在一定的缺陷。由于遺傳性FⅩ缺乏癥非常罕見，在剔除獲得性FⅩ缺乏、凝血因子聯(lián)合缺乏以及臨床資料缺失的患者后，最終納入11例患者，樣本量較小。多數(shù)遺傳性FⅩ缺乏癥患者有出血傾向，癥狀或輕微或嚴重，在手術(shù)或創(chuàng)傷后有過度出血傾向，建議術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用FFP、PCC或FⅩ濃縮物治療，有嚴重出血傾向的患者可從預(yù)防性治療中獲益。F10基因突變檢測對疾病的診斷和預(yù)后判斷具有一定意義。