【佳學(xué)基因檢測】無精子癥男性生育力評估及保存基因檢測
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無精子癥男性生育評估的賊新進(jìn)展
男科大夫在男性不育診治中的責(zé)任和任務(wù)需要考慮以下幾點(diǎn):
- 診斷并排除出嚴(yán)重的、威脅生命的疾病
- 確認(rèn)不育癥的原因,評估成功治好的機(jī)率
- 確認(rèn)嚴(yán)重睪丸功能衰竭和可能無法治好的原因
- 如何啟用取精程序,以便進(jìn)行后續(xù)IVF/ART
無精子癥的發(fā)病率
在美國大約有15%的夫婦出現(xiàn)不育(700余萬),男性因素占其中的一半,無精子癥患者在男性不育中占10~15%。在人群中無精子癥的發(fā)病率大約在1%左右。
無精子癥的確診需要兩次以上全精液檢查和離心檢查都沒有發(fā)現(xiàn)精子。
精子發(fā)生是一個連續(xù)的過程,當(dāng)精子發(fā)生超過了一定的程度會在射出的精液中找到精子。很多病因,包括但不限于:精索靜脈曲張、梗阻、隱睪、基因問題、放化療、免疫問題、射精問題、內(nèi)分泌問題、腫瘤、感染、睪丸扭轉(zhuǎn)等,嚴(yán)重到一定程度會導(dǎo)致無精子癥??梢酝ㄟ^藥物治療和外科治療來幫助患者。
區(qū)別梗阻性無精子癥與非梗阻性無精子:
1) 非梗阻性無精子癥特點(diǎn):
i.睪丸萎縮
ii.正常的射精量
iii.進(jìn)一步分類
a.睪丸性NOA:高FSH 高LH 低T
b.中樞性NOA:低FSH 低LH 低T
2) 梗阻性無精子癥特點(diǎn):
i.正常睪丸體積
ii.正?;蛘呓档偷纳渚?/p>
iii.正常的FSH、LH、T
iv.正常的生精功能
FSH是一個重要的分辨梗阻性無精子癥和非梗阻性無精子癥的指標(biāo):
當(dāng)FSH<7.6,睪丸直徑>4.3cm時,大約96%的患者是梗阻性無精子癥。
當(dāng)FSH<1時,要考慮中樞性非梗阻性無精子癥。
當(dāng)FSH>7時要考慮睪丸性非梗阻性無精子癥。
單純以診斷為目的的睪丸活檢并不推薦
下丘腦-垂體-睪丸軸系統(tǒng)對于生精的作用
中樞系統(tǒng)產(chǎn)生的LH作用于Leydig細(xì)胞,產(chǎn)生睪酮,F(xiàn)SH直接作用于支持細(xì)胞及生精上皮產(chǎn)生精子。但大量使用外源性睪酮的時候會導(dǎo)致負(fù)反饋性FSH、LH下降,導(dǎo)致生精功能喪失。在美國有25%左右的患者存在不規(guī)范外源性睪酮使用的情況。
精索靜脈曲張在普通人群中大約占15%,在不育人群中大約占50%。精索靜脈曲張通常不會導(dǎo)致無精子癥,但是在去除所有其他病因的時候,精索靜脈曲張也是無精癥的一個重要因素。
從7項(xiàng)研究、涉及1241位患者的大數(shù)據(jù)分析中,分為精索靜脈曲張手術(shù)組和未手術(shù)組,其中手術(shù)組的無精子癥患者活產(chǎn)率提高了2.2倍。
基因因素導(dǎo)致的非梗阻性無精子癥中需要注意的是,對于此類患者需要檢查染色體和Y染色體微缺失,賊常見的原因就是染色體異常中的克氏征和Y染色體微缺失導(dǎo)致的NOA。
克氏征患者的染色體是:47, XXY,通常表現(xiàn)為小睪丸和不育癥,在顯微取精手術(shù)中精子獲取率接近50%。
Y染色體微缺失在無精子癥中約占10%,包括AZFa、AZFb、AZFc。AZFa、AZFb不推薦顯微取精手術(shù)。
AZFc中80%的患者有精子,精子濃度<1百萬/ml。
顯微取精(Micro-TESE) 是治療非梗阻性無精子癥的良好方法之一,優(yōu)點(diǎn)是精子獲取率高,組織損傷小,血管保護(hù)好。
顯微取精后的病理分為:
生精功能低下
成熟阻滯
唯支持細(xì)胞綜合征
梗阻性無精子癥的主要原因包括但不限于:
射精管的梗阻(如前列腺囊腫、穆勒氏囊腫,射精管的炎癥或腫瘤)
腹股溝區(qū)輸精管的梗阻(如疝修補(bǔ)等
雙側(cè)輸精管缺如,附睪梗阻(輸精管結(jié)扎術(shù)后繼發(fā),感染,先天性,精液囊腫等),輸出小管的梗阻等。
射精管梗阻的患者主要表現(xiàn)為:
精液量減少,pH值低,果糖低;正常睪丸,輸精管存在,正常FSH,需注意鑒別逆行射精;
經(jīng)直腸B超可以發(fā)現(xiàn)精囊橫徑>1.5cm
經(jīng)尿道射精管切開術(shù)(TURED),50%患者可提高精液質(zhì)量,有25%的自然受孕率。
在他的演講中,特別回顧了五十年前(Kaplan,E., et al,1968)就已經(jīng)報道了先天性雙側(cè)輸精管缺如(CBAVD)的患者出現(xiàn)CFTR變異,在不育患者中占1%,在梗阻性無精子癥中占25%~50%。
CBAVD患者有兩類基因變化:
CFTR變異
與腎臟畸形相關(guān)的影響Wolffian管發(fā)育的待確定基因變異。此類患者在輔助生育前推薦檢測CFTR基因,同時檢測伴侶的CFTR基因。
顯微鏡下附睪管切開取精術(shù)(MESA),小切口暴露附睪后,在手術(shù)顯微鏡下顯微穿刺附睪管取精,損傷小、且能夠取到的精子較多。這種方法取到的精子和正常射出的精子做試管時,對比受精率、卵裂率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率之間沒有區(qū)別。
要點(diǎn)總結(jié):
鑒別NOA與OA的重要性,至少需要病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、T+FSH水平
睪丸性非梗阻性無精子癥通常需要檢測染色體和Y染色體微缺失
CBAVD或特發(fā)性O(shè)A需要做CFTR檢測
不推薦單純以診斷為目的的睪丸活檢,僅建議在冷凍精子或同步試管時采用
大多數(shù)的無精子癥的病因是可治療或管理的,即使是非常嚴(yán)重的睪丸功能衰竭患者也可能擁有自己的生物學(xué)后代。
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生育力專家
武漢協(xié)和潘峰教授
武漢同濟(jì)楊俊
廣州南方醫(yī)院 權(quán)松教授
廣州南方醫(yī)院
生育力機(jī)構(gòu)
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