【佳學(xué)基因檢測】性別發(fā)育障礙假兩性畸形女孩男性化的產(chǎn)生原因基因檢測

病情介紹

 

來自浙江的宋玉霏（化名）父母并非近親。妊娠順利，足月剖宮產(chǎn)，體重2800g，身長49cm，頭圍34cm。宋玉霏在 5 歲之前發(fā)育正常，當(dāng)時(shí)她因陰蒂增大（長約 2 厘米）和雙側(cè)腹股溝小腫塊就醫(yī)。沒有其他男性化或青春期發(fā)育的跡象。盆腔超聲檢查和腹腔鏡檢查顯示沒有子宮和卵巢。腹股溝腫塊活檢顯示存在睪丸組織。外周血染色體基因檢測分析顯示男性 46,XY 核型。進(jìn)行了為期 3 天的人絨毛膜促性腺激素 (hCG) 刺激試驗(yàn)，表格1)。睪酮與 DHT 的比例正常。未測量雄烯二酮水平。由于部分雄激素不敏感，臨床初步診斷為男性假兩性畸形。此時(shí)，進(jìn)行的先進(jìn)次基因檢測檢測了AR（雄激素受體）和SRD5A2（類固醇 5-α-還原酶 2）沒有找到致病性基因突變。孩子和她的父母接受了心理咨詢，并選擇做為女孩。在 6 歲時(shí)，孩子接受了雙側(cè)睪丸切除術(shù)和陰蒂肥大矯正手術(shù)。在 12 歲時(shí)，她開始使用透皮雌激素療法來誘導(dǎo)青春期。她保持正常的生長發(fā)育，賊近就醫(yī)治療是在 18 歲時(shí)，當(dāng)時(shí)她因陰道長度短（約 3 厘米）而被轉(zhuǎn)診接受陰道成形術(shù)。家族其他居員沒有性別發(fā)育障礙家族史。
 

 

	第1天 (基線)	第 2天	第 4天
總睪酮	<1 ng/dL (NR: 1–20)	11.3 ng/dL	36.9 ng/dL
DHT	2.8 ng/dL (NR: 1.5–5.4)	3.2 ng/dL	6.0 ng/dL
T/DHT	0.4 (NR: <10)	3.5	6.2
SHBG	85.8 nmol/L (NR: 48–142)	88.6 nmol/L	91.8 nmol/L
3α-雄烷二醇	0.6 ng/mL (NR: 0.2–3.8)	0.5 ng/mL	1.0 ng/mL
雌二醇	<5 pg/mL (NR: <22)	<5 pg/mL	<5 pg/mL
雌酮	3.9 pg/mL (NR: <25)	3.1 pg/mL	5.8 pg/mL
FSH	1.7 IU/L (NR: 0.25–1.92)	-	-
LH	0.1 IU/L (NR: 0.02–1.03)	-	-

刺激試驗(yàn)包括連續(xù) 3 天皮下注射人絨毛膜促性腺激素 (hCG) 2000 IU/天。NR，同齡男性的正常范圍值（基于激素測量時(shí)兒科人群的實(shí)驗(yàn)室特定參考范圍）；T，總睪酮；DHT，雙氫睪酮；SHBG，性激素結(jié)合球蛋白；FSH，促卵泡激素；LH，黃體生成素。
 

女孩男性化的致病鑒定基因解碼基因檢測

由于在送到佳學(xué)基因之前對(duì)AR和SRD5A2進(jìn)行的基因檢測沒有的到可以解釋疾病發(fā)生的基因突變。基因進(jìn)行測序時(shí)的陰性結(jié)果，醫(yī)生和遺傳咨詢師建議患者選擇基于全外顯子測序的致病基因鑒定基因解碼。首先分析與性別發(fā)育障礙相關(guān)的一組基因。結(jié)果發(fā)現(xiàn)宋玉霏（化名）的HSD17B3基因第 9 外顯子存在由兩個(gè)錯(cuò)義變異組成的復(fù)合雜合子（圖1). 其中一個(gè)突變是NM_000197.2 :c.608C>T?；蚪獯a分析表明將蛋白質(zhì)第203的氨基酸由正常的丙氨酸變?yōu)槔i氨酸 (p.Ala203Val)。第二個(gè)突變是NM_000197.2 :c.645A>T，它將蛋白質(zhì)第215位的谷氨酸變?yōu)樘於彼?(p.Glu215Asp)。兩種突變都符合美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué) (ACMG) 的“致病性”標(biāo)準(zhǔn)，因此結(jié)論為來自浙江的宋玉霏（化名）因具有17 -β-HSD3 缺陷患者的致病突變而導(dǎo)致女孩男性化等一系列疾病特征。

圖1：17-β-羥基類固醇脫氫酶 3 ( HSD17B3 ) 基因的部分 DNA 序列。發(fā)現(xiàn)該患者是外顯子 9 中兩個(gè)錯(cuò)義突變（箭頭）的復(fù)合雜合子：( a ) NM_000197.2 :c.608C>T, p.Ala203Val；( b ) NM_000197.2：c.645A>T，p.Glu215Asp。

佳學(xué)基因關(guān)于17β-羥基類固醇脫氫酶缺陷癥的基因突變記錄

佳學(xué)基因《生殖系統(tǒng)異常及其基因突變》共收集了HSD17B3在187個(gè)家庭中發(fā)生的影響239 名患者的基因檢測結(jié)果，其中 118 個(gè)具有純合突變，63 個(gè)具有復(fù)合雜合突變，6 個(gè)具有雜合突變但沒有第二次突變的數(shù)據(jù)。在 187 個(gè)家族（374 個(gè)等位基因）中，突變類型為錯(cuò)義突變的占55%，剪接位點(diǎn)突變的占29%，小缺失和插入突變占7%、無意義突變占5%，和多外顯子缺失和重復(fù)占 2%。突變?cè)谌?11 個(gè)外顯子上都有發(fā)現(xiàn)。許多突變是反反復(fù)生的，也就是在兩個(gè)及兩個(gè)以上的家庭中發(fā)現(xiàn)。有些突變的發(fā)生頻率異常高：密碼子 80 處的錯(cuò)義突變和剪接位點(diǎn)突變 c.277+4A>T，各占所有突變等位基因的 17%?；蚪獯a技術(shù)除分析比對(duì)數(shù)據(jù)庫記錄中的突變以外，還根據(jù)突變所導(dǎo)致的蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)與功能的變化發(fā)現(xiàn)未報(bào)道、未記錄的突變，從而提高致病基因的發(fā)現(xiàn)率。
 

空心框（編號(hào) 1 至 11）代表 17-β-羥基類固醇脫氫酶 3 ( HSD17B3 ) 基因的編碼外顯子，中間的水平線代表內(nèi)含子（未按比例繪制）?；蚪Y(jié)構(gòu)上方描繪了錯(cuò)義突變，下方描繪了所有其他突變。未顯示總重排（整個(gè)外顯子缺失和重復(fù)）。

《性別發(fā)育障礙假兩性畸形女孩男性化的產(chǎn)生原因基因檢測》描述了一名 性別發(fā)育障礙兒童的臨床記錄、實(shí)驗(yàn)室檢查及基因檢測析結(jié)果，其中基因檢測分析顯示 17-β-HSD3 缺陷。與其他類似 46,X性別發(fā)育障礙疾病的的鑒別診斷需要對(duì)不同激素、它們的前體和疑似診斷的每種疾病的代謝物進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室評(píng)估，并通過致病基因鑒定基因解碼進(jìn)分子突變分析進(jìn)行確認(rèn)。

17-β-HSD3 缺乏癥患者的外生殖器外觀可能不同，這是因?yàn)榛蛲蛔兒髮?duì)體內(nèi)所具的的酶的活性的影響不一樣而造成的。在大多數(shù)情況下，46,XY 新生兒表現(xiàn)出明顯正常的女性外生殖器，并作為女性撫養(yǎng)長大。對(duì)于腹股溝管或陰唇陰囊皺襞有腫塊的患者，性腺觸診可能會(huì)使得患者的診斷確診提前。如果未確診，這些患者通常會(huì)在青春期出現(xiàn)原發(fā)性閉經(jīng)和不同程度的男性化。經(jīng)過基因檢測確診的患者及時(shí)切除性腺將阻止男性化發(fā)育過程并降低性腺惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這些臨床特征與其他性別發(fā)育障礙如部分雄激素不敏感綜合征和 5-α-還原酶 2 型缺乏癥相似。正如本例的先進(jìn)次基因檢測并沒有導(dǎo)致確診一樣。因此，17β-羥基類固醇脫氫酶缺陷癥的誤診是常見的。在 17β-羥基類固醇脫氫酶缺陷癥中，雄烯二酮向睪酮的轉(zhuǎn)化減少，導(dǎo)致睪酮/雄烯二酮比率降低。不幸的是，在對(duì)我們的患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)，雄烯二酮測量并未包括在檢測需求中，這延緩了正確診斷的得出。此外，睪丸激素對(duì) hCG 刺激的反應(yīng)增加導(dǎo)致對(duì)部分雄激素不敏感的錯(cuò)誤診斷。只有在對(duì)AR和SRD5A2突變進(jìn)行檢測并得出陰性結(jié)果后，才通過致病基因鑒定基因解碼尋找可能是其他疾病的原因，從而有可能發(fā)現(xiàn)HSD17B3中的復(fù)合雜合突變，賊終正確地診斷為17β-羥基類固醇脫氫酶缺陷癥。

在宋玉霏（化名）基因中發(fā)現(xiàn)的 p.Ala203Val 和 p.Glu215Asp 突變已經(jīng)存在于佳學(xué)在因《性別發(fā)育障礙假兩性畸形女孩男性化的產(chǎn)生原因基因檢測》中，交做為致病性位點(diǎn)在文獻(xiàn)中被 被報(bào)道過。其他基因解碼研究人員通過定點(diǎn)誘變和轉(zhuǎn)染培養(yǎng)的哺乳動(dòng)物細(xì)胞進(jìn)行的功能研究表明，這些突變有效消除了酶將雄烯二酮轉(zhuǎn)化為睪酮的能力。這與其他突變形成對(duì)比，例如常見的 p.Arg80Gln 突變，這些突變顯示可保持一些殘留活性，這可以解釋在患者中觀察到的表型變異性。
17β-羥基類固醇脫氫酶缺陷癥、缺乏癥是一種罕見的疾病，截止到本文撰寫時(shí)，數(shù)據(jù)庫中僅記了 187 個(gè)家族的239 名患者的致病性突變。更多的患者沒有進(jìn)行合適的基因檢測，因此有更多的突變未被記錄。根據(jù)17β-羥基類固醇脫氫酶缺陷癥基因檢測的大數(shù)據(jù)分析， 70 種不同的HSD17B3突變?cè)诨颊咧谐霈F(xiàn)的頻率不同。然而，其中許多突變?cè)诙鄠€(gè)家庭中反復(fù)出現(xiàn)，說明存在突變熱點(diǎn)或創(chuàng)始位點(diǎn)效應(yīng)。例如常見的 p.Arg80Gln 突變幾乎只在來自地中海和中東地區(qū)的患者中發(fā)現(xiàn)，而常見的 c.277+4A>T 突變主要在來自西歐的患者中發(fā)現(xiàn). HSD17B3染色體區(qū)域的單倍型分析基因表明這些突變是古老的，起源于基因創(chuàng)始人。記錄中已有的突變賊常見的是錯(cuò)義 (55%)，其次是剪接位點(diǎn) (29%)、小的缺失和插入 (7%)、無意義 (5%) 和粗重排 (2%)。預(yù)計(jì)這些都會(huì)導(dǎo)致 17-β-HSD3 酶功能喪失。有趣的是，記錄中有兩個(gè)家族有部分基因重復(fù) 。
 
 
 

(責(zé)任編輯：佳學(xué)基因)